經(jīng)髂骨上緣入路病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核

王世勇，楊成偉，張軍華 (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科，甘肅蘭州730050)

腰骶椎結(jié)核發(fā)病率較低，約占脊柱結(jié)核的2% ～3%，但腰骶椎局部解剖較為復(fù)雜，生物力學(xué)性質(zhì)特殊，廣泛顯露較為困難，外科治療棘手［1-2］。手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定、盡早恢復(fù)脊柱功能［3-6］。2008年5月至2011年2月，我們采用髂骨上經(jīng)腹膜外入路行結(jié)核病灶清除、取自體髂骨植骨、前路椎體釘棒內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核5例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共5例，其中男3例，女2例。年齡18～48歲，平均26歲。病程6～12個(gè)月。主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛，3例合并下肢放散痛、間歇性跛行等癥狀。術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查，結(jié)果顯示所有患者第5腰椎或第1骶椎椎體骨質(zhì)均受到明顯破壞，第5腰椎與第1骶椎椎間隙變窄，椎體旁軟組織腫脹、膿腫形成，其中3例伴髂窩膿腫。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下，患者取右側(cè)臥位，切口從腋后線開始沿髂骨上緣到髂前上棘上緣，再沿腹股溝韌帶到恥骨結(jié)節(jié)外上約2 cm(圖1a)，依次切開皮膚、皮下，髂前上棘處上下游離、保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，切斷腹肌在髂脊、近腹股溝韌帶止點(diǎn)。在髂肌前面推開腹膜，分離髂肌、腰大肌間隙，顯露并切斷、結(jié)扎腰橫血管、髂腰血管、腰升血管，牽開、保護(hù)側(cè)后方的第5腰神經(jīng)根及交感鏈與側(cè)前方的髂總血管。骨膜下剝離顯露第5腰椎、第1骶椎體和病灶組織。徹底清除椎旁膿腫、椎體內(nèi)死骨、結(jié)核肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)以及壞死的椎間盤。腰骶骨相對(duì)面盡量做成中間凹、前后骨質(zhì)突起的植骨槽便于植骨。椎管狹窄或結(jié)核組織進(jìn)入椎管的可使用刮勺、椎板鉗、髓核鉗及剝離子等清除。在第5腰椎體中上部與第1骶椎體中下部殘留健康骨質(zhì)做椎體釘固定，第5腰椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者可以在第4腰椎體做固定。骶骨固定釘?shù)奈膊吭诘?腰神經(jīng)根的前部及髂血管的后部。撐開腰骶部間隙，透視確認(rèn)腰骶角約30°確定植骨塊長度。在同一切口切取適當(dāng)長度三面皮質(zhì)的髂骨，修剪后植于腰骶部間隙。使用支撐棒連接椎體釘固定。徹底止血、沖洗傷口并放置引流，病灶處放入異煙肼0.5 g，分層關(guān)閉切口。

圖1 切口及術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～72 h待引流量每日少于60 mL時(shí)拔除引流管，10～14d拆線。3例植骨牢固、腰骶椎穩(wěn)定性佳者拆線后在腰骶部支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng);2例腰骶部穩(wěn)定性欠佳者行臥床訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月支具保護(hù)下逐步下床活動(dòng)。術(shù)后3、6、12、24個(gè)月復(fù)查。6個(gè)月后去除外固定支具行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后聯(lián)用抗結(jié)核藥物化療9～24個(gè)月。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為120～240 min，平均150 min;出血量200～800 mL，平均460 mL。術(shù)中未發(fā)生大血管、神經(jīng)及輸尿管損傷。術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，腰痛或下肢放散痛癥狀均明顯緩解，男性患者的勃起功能無明顯異常。術(shù)后隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均為18個(gè)月。隨訪期間所有患者無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，血沉恢復(fù)正常。術(shù)后6～12個(gè)月行X線片檢查時(shí)均顯示腰5/骶1椎間植骨融合，腰骶角為 20°～32°，平均 28°(圖 1b、c)。根據(jù)Bridwell等［7］的植骨融合標(biāo)準(zhǔn)，4例達(dá)Ⅰ級(jí)融合，1例達(dá)Ⅱ級(jí)骨性融合。

3 討論

3.1 手術(shù)入路

腰骶椎結(jié)核病灶清除的手術(shù)入路既往一般選擇下腹部“倒八字”入路或下腹部經(jīng)腹腔入路。前者需要切斷三層腹肌，取髂骨植骨需要從皮下游離顯露髂骨或在髂脊另做切口。我們采取髂骨上緣腹膜外入路，可以在同一切口處理病灶和切取髂骨，且不切斷肌腹，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，與傳統(tǒng)切口比較更接近病灶，便于處理。

3.2 腰骶部內(nèi)固定

由于腰骶椎前部有血管阻擋，骶骨向后傾斜，手術(shù)操作空間有限，為腰骶椎力學(xué)穩(wěn)定性的重建帶來了很大的挑戰(zhàn)。經(jīng)后路手術(shù)行椎弓根釘棒內(nèi)固定植骨融合是傳統(tǒng)的治療辦法，但此方法需要分兩次完成手術(shù)或者一次行兩處切口，增加了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量及其他風(fēng)險(xiǎn)。而采用一期腹腔前入路行病灶清除、椎間植骨融合、前路內(nèi)固定系統(tǒng)固定治療腰骶椎結(jié)核，手術(shù)效果及術(shù)后隨訪結(jié)果良好［1］。表明經(jīng)腹腔前入路可安全、充分地暴露腰骶椎結(jié)核病灶，在清除結(jié)核病灶后通過植骨、腰骶椎椎體前方自鎖鋼板內(nèi)固定，可有效地重建腰骶椎穩(wěn)定性。但是其樣本量較少，脊柱外科醫(yī)師開腹經(jīng)驗(yàn)少，其自鎖鋼板不易得，限制了其方法的臨床應(yīng)用。

根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)在腰骶部旁側(cè)腰神經(jīng)與髂血管之間有一定的間隙可以容納內(nèi)固定物，尤其是經(jīng)過病灶清除、組織分離以后，使用單根椎體釘棒不會(huì)對(duì)神經(jīng)血管等重要組織造成壓迫、磨損。骶骨正常骨質(zhì)殘留1 cm以上者，使用直徑4 mm或4.5 mm，長度一般為3～4 cm的椎體釘。為了獲得滿意的固定效果，最好使釘穿透雙側(cè)椎體骨皮質(zhì)。進(jìn)釘點(diǎn)位于骶骨后上緣前下各約3～4 mm，方向垂直于矢狀面，殘留骨質(zhì)不規(guī)則時(shí)可以適當(dāng)調(diào)整進(jìn)釘方向，使用探針確認(rèn)釘?shù)牢催M(jìn)入骶管，選擇椎體釘長度以不進(jìn)入骶管壓迫骶神經(jīng)為準(zhǔn)。

3.3 椎體間髂骨植骨

自體骨移植是最常用的方法，容易取得、組織相容性好、活骨狀態(tài)下植骨、愈合率高。為了取得最大的支撐力，宜選擇三面皮質(zhì)的髂骨，有條件情況下在腰骶骨相對(duì)面做成骨槽容納髂骨塊以免植骨塊移位，殘余椎體間空隙可以酌情植入剩余髂骨，注意椎管減壓者避免植骨塊移位進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)。經(jīng)過椎體側(cè)方固定物卡壓，可以防止植骨塊松動(dòng)退出。

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