李 凡，張安平，童衛(wèi)東，劉寶華 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃腸外科，重慶400042)

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)教學(xué)水平直接決定了醫(yī)學(xué)生未來的工作能力及水平。導(dǎo)師制是一種在1379年由英國(guó)教育家提出并在英美院校推廣的教學(xué)模式。在我國(guó)，導(dǎo)師制首先應(yīng)用于研究生教育。進(jìn)入21世紀(jì)以后，國(guó)內(nèi)各層次高校相繼嘗試本科生導(dǎo)師制［1］。通過對(duì)改革后實(shí)習(xí)過程的觀察以及實(shí)習(xí)結(jié)果分析，我們認(rèn)為這一模式能加強(qiáng)教學(xué)管理，提高臨床教學(xué)水平，在培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的同時(shí)也能提高教師的業(yè)務(wù)水平。

1 重點(diǎn)培養(yǎng)解剖知識(shí)及外科手術(shù)理念

選擇胃腸外科醫(yī)師作為臨床導(dǎo)師的實(shí)習(xí)生往往對(duì)于外科手術(shù)有著極大的興趣，臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師的職責(zé)就是要善于引導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)于外科的興趣，幫助其認(rèn)識(shí)手術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)及層次，鍛煉其基本的臨床技能。對(duì)實(shí)習(xí)生的外科教學(xué)培養(yǎng)采取循序漸進(jìn)的原則，首先利用手術(shù)錄像，書籍以及腹腔鏡手術(shù)演示等手段幫助學(xué)生初步了解手術(shù)區(qū)域的解剖層次，熟悉手術(shù)流程，其次在手術(shù)中反復(fù)的示范手術(shù)操作和流程以加深印象，最后就是循序漸進(jìn)地給予學(xué)生手術(shù)操作的機(jī)會(huì)，同時(shí)更正其錯(cuò)誤的操作習(xí)慣和觀念，逐步培養(yǎng)其正確的外科手術(shù)理念。

2 培養(yǎng)臨床思維能力和科研能力

臨床導(dǎo)師和實(shí)習(xí)生長(zhǎng)達(dá)一年的學(xué)習(xí)中可以循序漸進(jìn)地推進(jìn)自己地教學(xué)計(jì)劃［2］，由于時(shí)間限制以往實(shí)習(xí)生僅僅能看到疾病的一個(gè)階段，實(shí)行導(dǎo)師制后學(xué)生可以跟隨導(dǎo)師完整地了解疾病的發(fā)生發(fā)展以及治療的全過程。比如直腸癌，術(shù)前采集患者的臨床癥狀和體征資料，分析患者的影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;復(fù)習(xí)解剖學(xué)中胃腸的解剖結(jié)構(gòu)和解剖標(biāo)識(shí)等相關(guān)知識(shí)，手術(shù)中展示手術(shù)操作講解手術(shù)規(guī)范和技巧;手術(shù)后分析手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，以及外科換藥、外科補(bǔ)液等。通過設(shè)立問題和討論分析，循序漸進(jìn)的指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)直腸癌的病變特征、病變機(jī)制和治療手段，讓學(xué)生將診斷學(xué)、外科學(xué)等理論知識(shí)和臨床實(shí)踐充分結(jié)合，從以往的順行思維轉(zhuǎn)換到逆向思維，從而分析解決問題。這一過程能很好地培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)邏輯的思維能力，為其將來臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

學(xué)生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下參與課題設(shè)計(jì)研究，首先導(dǎo)師傳授查閱文獻(xiàn)的基本方法，實(shí)習(xí)生通過查閱文獻(xiàn)，了解科技發(fā)展前沿，接下來導(dǎo)師會(huì)從課題選題、計(jì)劃書的撰寫、課題研究的過程等環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生高質(zhì)量地完成實(shí)驗(yàn)和撰寫論文。在此過程中學(xué)生可掌握整個(gè)科研的立項(xiàng)、完成和結(jié)題過程，可以提高科研意識(shí)、研究水平和創(chuàng)新能力，營(yíng)造濃厚的學(xué)術(shù)科研氛圍，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)從事科學(xué)研究的興趣和科研意識(shí)的形成。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育易壓制學(xué)生的個(gè)性，導(dǎo)師制實(shí)施后導(dǎo)師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)學(xué)員的優(yōu)勢(shì)，在完善基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的訓(xùn)練前提下，進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)。對(duì)于科研能力強(qiáng)的學(xué)生，要將其吸收到課題組一起參與課題設(shè)計(jì)、查閱文獻(xiàn)和實(shí)驗(yàn)操作，共同進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、結(jié)果分析、論文撰寫等。對(duì)于臨床操作能力強(qiáng)的學(xué)生，可以著重拓展學(xué)員思維能力和臨床能力，在疑難病例中鍛煉其臨床思維，在臨床操作中可以鼓勵(lì)其向高難度的臨床操作和手術(shù)操作挑戰(zhàn)，給予其動(dòng)手的機(jī)會(huì)。

3 培養(yǎng)基本臨床技能

外科技術(shù)的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，從簡(jiǎn)單的基本臨床技能操作如換藥、拆線、拔管、胃腸減壓等到開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)，學(xué)生只有從簡(jiǎn)單的操作開始才能逐步向困難的操作過渡［3］。短時(shí)間的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)無法讓學(xué)生獲得足夠的實(shí)踐機(jī)會(huì)，容易使其產(chǎn)生畏難情緒。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師可以和學(xué)生長(zhǎng)期的交流溝通，制定一個(gè)外科操作的學(xué)習(xí)計(jì)劃，首先向?qū)W生講解操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)，再通過視頻示教、模擬操作和示范。最后在臨床實(shí)踐中盡可能讓學(xué)生親自動(dòng)手操作。學(xué)生有機(jī)會(huì)從易到難，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的經(jīng)歷外科實(shí)踐，無論是對(duì)于他們外科基本功的培養(yǎng)還是激發(fā)他們對(duì)外科的興趣都有很大的幫助。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科的廣泛應(yīng)用，實(shí)習(xí)醫(yī)生從手術(shù)的操作者轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)的旁觀者，動(dòng)手機(jī)會(huì)更加稀少，但是因?yàn)殚_腹手術(shù)的顯露限制和所占據(jù)的位置，往往很難觀察到一些重要的解剖結(jié)構(gòu)。微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用克服了傳統(tǒng)手術(shù)顯露的不利，讓實(shí)習(xí)生能夠清楚地觀察手術(shù)的術(shù)野。在實(shí)際臨床教學(xué)工作中，在實(shí)習(xí)生外科學(xué)習(xí)的初級(jí)階段，導(dǎo)師首先采用腹腔鏡作為示教，以直腸癌手術(shù)為例，導(dǎo)師通過腹腔鏡手術(shù)的視野優(yōu)勢(shì)，讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)手術(shù)中的重要的解剖標(biāo)志骶骨胛，骶前靜脈叢，直腸側(cè)韌帶，Douglas陷凹等，同時(shí)對(duì)手術(shù)流程有一個(gè)大概的認(rèn)識(shí);導(dǎo)師還可以在手術(shù)操作中演示如何進(jìn)入正確的解剖層次，比如分離重要的組織間隙，如Toldt融合筋膜，直腸側(cè)韌帶，尋找關(guān)鍵的血管，如腸系膜下動(dòng)靜脈，直腸上動(dòng)靜脈。開腹手術(shù)極難觀察到閉孔內(nèi)淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)等在腹腔鏡手術(shù)中可以清楚的暴露。這些重要解剖結(jié)構(gòu)和解剖層次對(duì)于實(shí)習(xí)生初步認(rèn)識(shí)并進(jìn)一步熟悉直腸癌根治性切除手術(shù)非常重要。隨后，實(shí)習(xí)生一方面參與到腹腔鏡手術(shù)中擔(dān)任第二助手，從事扶鏡等簡(jiǎn)單的操作，能夠使實(shí)習(xí)生更好地觀察和熟悉手術(shù)流程;另一方面通過日常的開腹手術(shù)進(jìn)一步積累手術(shù)基礎(chǔ)操作如打結(jié)、縫合等技巧。在實(shí)習(xí)后期，實(shí)習(xí)生也可以擔(dān)當(dāng)腹腔鏡手術(shù)第一助手的工作，在實(shí)際手術(shù)操作中協(xié)助主刀做鉗夾、顯露等簡(jiǎn)單的腹腔內(nèi)操作。在臨床工作之余，導(dǎo)師還可以利用腹腔鏡模擬操作箱或者計(jì)算機(jī)模擬腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，讓實(shí)習(xí)生通過一些基本腔鏡操作訓(xùn)練獲得經(jīng)驗(yàn)［4］，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。

通過好的監(jiān)管機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)措施，臨床導(dǎo)師制可以很好地促進(jìn)教師個(gè)人素質(zhì)和教學(xué)水平的提高。導(dǎo)師制是一個(gè)師生互動(dòng)的交流思想的過程，學(xué)生從導(dǎo)師身上獲得了系統(tǒng)指導(dǎo)的同時(shí)，其敏銳的感知力和活躍的思考力也會(huì)給帶教導(dǎo)師帶來新的啟發(fā)。而且導(dǎo)師的淘汰機(jī)制所帶來的競(jìng)爭(zhēng)壓力和責(zé)任感使導(dǎo)師在教學(xué)過程中不斷地轉(zhuǎn)變教育思想和觀念，不斷地獲取新知識(shí)、新技術(shù)和新方法，不斷地拓寬知識(shí)面，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，從而提高了導(dǎo)師臨床教學(xué)、醫(yī)療和科研能力，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。我們?cè)谌〉秒A段性教學(xué)成果的同時(shí)還將進(jìn)一步推行和改進(jìn)臨床實(shí)習(xí)本科生導(dǎo)師制度，提高教學(xué)質(zhì)量，調(diào)動(dòng)師生的積極性，改善教學(xué)方法，以期培養(yǎng)出新世紀(jì)臨床胃腸外科醫(yī)學(xué)人才。

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