肝門部膽管癌根治術(shù)聯(lián)合血管切除后血管重建11例臨床觀察

潘海燕 蘇永輝 賈英斌 張百萌

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma)，又稱Klatskin瘤，是指原發(fā)于膽囊管開口與左、右二級肝管起始部之間，包括肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管黏膜上皮癌，占肝外膽管癌的58% ～75%［1］。由于腫瘤生長部位隱蔽，早期診斷困難，患者一經(jīng)確診往往有血管浸潤。擴大肝切除以及聯(lián)合血管切除能提高肝門部膽管癌的手術(shù)切除率。然而血管切除后如何進行血管重建?而且不同重建方式對預(yù)后的影響如何?本研究通過對11例肝門部膽管癌聯(lián)合血管切除后血管重建術(shù)式及預(yù)后進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2001年1月至2012年10月在本科住院治療并經(jīng)病理檢查確診肝門部膽管癌患者11例，男性6例，女性5例，年齡39～62歲，平均48.9歲。首要癥狀均為梗阻性黃疸(皮膚、鞏膜黃染，或有白陶土樣大便)，7例伴皮膚瘙癢，5例有上腹部隱痛，體重平均減輕8 Kg。以直接膽紅素為主的總膽紅素水平升高，平均 186.5 μmol/L(72.0 ～381.5 μmol/L);ALT 118.1 U/L(55～262 U/L)。11例均經(jīng)CT或MR檢查示肝門部膽管占位病變、肝內(nèi)膽管不同程度擴張，4例提示血管受侵。

1.2 分型和手術(shù)方式

本組病例均為一期手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位、血管受侵情況、肝臟浸潤轉(zhuǎn)移范圍，按R0術(shù)原則將膽囊、腫瘤連同受侵肝組織及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)締組織整塊切除。

按Bismuth-Corlette分型，本組無Ⅰ型病例。Ⅱ型2例，侵犯門靜脈前壁，行肝尾狀葉切除+門靜脈壁切除修補。Ⅲa型5例，2例腫瘤包裹門靜脈及肝固有動脈分叉部，行右半肝+尾狀葉切除，并門靜脈分叉部切除主干左支吻合、肝固有動脈分叉部切除主干左支吻合;3例僅侵犯門靜脈主干，行右半肝+尾狀葉切除，其中2例行門靜脈主干切除端端吻合術(shù)，1例行門靜脈楔形切除修補術(shù)。Ⅲb型3例，1例侵犯肝固有動脈分叉部及門靜脈主干左側(cè)壁，行左半肝+尾狀葉切除，并門靜脈壁楔形切除修補、肝固有動脈分叉部切除主干右支吻合;2例僅侵犯肝固有動脈分叉部，行左半肝+尾狀葉切除，肝固有動脈分叉部切除后主干右支吻合，其中1例肝固有動脈粥樣硬化嚴(yán)重，內(nèi)膜分離，切除病變動脈后無法與右支吻合，遂行遠(yuǎn)端閉合，主干與門靜脈主干行小口徑側(cè)側(cè)吻合，形成限制性門靜脈動脈化;Ⅳ型1例，侵犯門靜脈右支起始段，切除肝門部膽管及部分左內(nèi)葉、右前葉及尾狀葉，門靜脈右支起始段切除并與主干端側(cè)吻合。見表1。

本組行門靜脈切除重建的病例術(shù)后均給予低分子肝素鈉4 000 U皮下注射，1次/日，共3～5天。

表1 肝門部膽管癌的臨床分型及手術(shù)方式

2 結(jié)果

本組術(shù)后均恢復(fù)良好，圍手術(shù)期未發(fā)生肝功能衰竭，無腹腔內(nèi)出血，無門脈血栓，無死亡。該組病例均獲術(shù)后病理根治性切除，術(shù)后病理根治性切除率100%。ALT、TB 2周內(nèi)均降至正常。術(shù)后發(fā)生膽瘺1例(9.1%)，經(jīng)抗炎、引流等保守治療后治愈。術(shù)后1年患者全部存活，生存率100%。

3 討論

肝門部膽管癌起病隱匿，早期缺乏特異的臨床癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)，再加上其生長以局部多極化浸潤為主，沿神經(jīng)及淋巴周圍間隙擴散，因肝動脈及門靜脈與膽管間距平均1.6 mm，故也常受侵犯［2］。故許多肝門部膽管癌發(fā)現(xiàn)時就已屬中晚期，預(yù)后差。本組患者普遍年輕，平均年齡只有48.9歲，既往體健，所以對疾病不夠重視，發(fā)現(xiàn)時已非早期，手術(shù)時均已有血管浸潤，故行根治性切除是保證肝門部膽管癌預(yù)后良好的關(guān)鍵。

既往曾認(rèn)為血管受累是肝門部膽管癌根治的手術(shù)禁區(qū)，許多外科醫(yī)生認(rèn)為血管受累已為晚期，手術(shù)效果和預(yù)后差，往往只行姑息性減黃手術(shù)。然而，本組11例患者均有不同程度血管浸潤，手術(shù)中行不同方式的浸潤血管切除及修補或吻合，術(shù)后并發(fā)癥少，且術(shù)后病理根治性切除率達100%，術(shù)后1年生存率100%。故血管受累現(xiàn)已不成為肝門部膽管癌根治手術(shù)的障礙和禁區(qū)。多家研究機構(gòu)也報道聯(lián)合肝葉切除、受累血管的切除重建，有利于提高手術(shù)切除率［3］和根治性切除率［4］，并且有助于提高患者術(shù)后的生存率。

目前，對于門靜脈切除后必須重建已取得共識。根據(jù)腫瘤侵犯程度的不同，采用不同的切除重建方式。本組病例腫瘤侵犯血管方式有局部浸潤，節(jié)段性浸潤，包裹性生長，門靜脈切除重建的方式包括:靜脈壁局部切除修補;門靜脈楔形切除修補;門靜脈主干切除后端端吻合;門靜脈主干切除后主干與左(右)支端端吻合。我們認(rèn)為腫瘤如果只是侵犯局部靜脈壁，門靜脈直徑足夠?qū)?，靜脈縫合后無狹窄和扭曲，就可直接行靜脈壁切除修補或楔形切除修補;浸潤門靜脈分叉部或主干，切除后直接端端吻合無張力，可直接吻合。如門靜脈切除后兩對端拉合張力較大，就可采用自體靜脈移植術(shù)或人造血管移植術(shù)［4］。本組沒有使用自體靜脈或人造血管移植術(shù)。

但對于聯(lián)合肝動脈切除后是否需要重建，尚存在不同看法。有國外文獻報道，行肝動脈切除后重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為20%;行肝動脈切除后未重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為100%［5］。本組病例行肝動脈切除后均進行重建，術(shù)后1例發(fā)生膽瘺，是Ⅳ型病例，因已切至二級膽管，行8個膽腸吻合口，故膽瘺發(fā)生機會較大，其余均無膽道并發(fā)癥。我們認(rèn)為肝動脈切除后膽道重建是必要的。因為在聯(lián)合肝葉切除的肝門部膽管癌的聯(lián)合根治術(shù)中，由于肝門部的清掃和對肝臟的游離，肝臟周圍的動脈交通支多被離斷，此時切斷肝動脈后側(cè)支循環(huán)很難建立，肝臟經(jīng)歷的動脈缺血期時間較長，因此肝損害程度比一般結(jié)扎和栓塞為重，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況增加，而肝動脈重建后能增加肝細(xì)胞的供血和供氧，同時保證了膽管的血供，對肝細(xì)胞功能的恢復(fù)、膽腸吻合口瘺的防治有重要作用［6］。

本組病例中有1例因為肝動脈動脈粥樣硬化較重，血管內(nèi)膜已與外膜分離，切除病變動脈后，無法吻合。遂閉合遠(yuǎn)端，將殘余段與門靜脈行口徑為0.3 cm的側(cè)側(cè)吻合，形成限制性門靜脈動脈化。該病例后經(jīng)12個月隨訪，未發(fā)生門脈高壓。有實驗證明［7］，門靜脈動脈化(portal vein arterialization，PVA)可使門靜脈的血流和氧供增加，對肝臟能量代謝和肝臟再生有較好的效果，且此手術(shù)對肝臟沒有不良影響。實施PVA時，肝動脈與門靜脈吻合的口徑多大為最佳，流量多少為最適合，目前研究尚少，無明確結(jié)論。本組病例是在能行肉眼吻合的基礎(chǔ)上做到最小，這是未來需要深入研究解決的問題。

因此，肝門膽管癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈和肝動脈的血管切除是可行的，尤其是門靜脈切除與重建可能對預(yù)后有益，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。肝動脈切除后及時重建能有效地防止膽腸吻合口瘺及嚴(yán)重的肝功能衰竭，對提高根治率、防止致死性術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義。

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