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    全胸腔鏡手術(shù)對(duì)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效研究

    2013-11-22 05:29:26馬春平陸亞東
    實(shí)用癌癥雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:胸腔鏡生存率淋巴結(jié)

    馬春平 陸亞東 丁 浩 顧 濤

    原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌)是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤,主要起源于支氣管粘膜或腺體。目前將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)兩大類。肺癌治療方法多樣,主要是根據(jù)患者的一般情況、腫瘤的病理分期、分型等方面。近年來全胸腔鏡手術(shù)(VATS)得到了巨大的發(fā)展[1],并以出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)在原發(fā)性NSCLC的治療中取得了較好療效。2009年的NCCN對(duì)NSCLC的臨床實(shí)踐指南認(rèn)為,早期NSCLC可通過完全性病灶肺葉切除加胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃達(dá)到治愈效果[2]。而NSCLC術(shù)后5年生存率與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃是否徹底有密切聯(lián)系。本研究我科完成的95例Ⅰ期NSCLC的資料,探討VATS對(duì)早期NSCLC手術(shù)及淋巴結(jié)清掃的臨床效果,并隨訪腫瘤近期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況,為臨床早期NSCLC患者手術(shù)治療提供實(shí)踐依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇我科2007年02月-2010年04月收治的早期NSCLC患者95例,納入標(biāo)準(zhǔn):①UICC肺癌TNM分期(2009版)為臨床Ⅰ期;②無明顯手術(shù)禁忌癥,術(shù)前胸部CT、骨ECT、纖維支氣管鏡檢查等未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往胸腔手術(shù)史,廣泛胸膜黏連;②腫瘤直徑>5 cm;③縱隔淋巴結(jié)腫大(直徑﹥1 cm);④不適合單肺通氣或其它手術(shù)禁忌;⑤術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開胸或行姑息性手術(shù)者。

    1.2 手術(shù)與分組

    符合入組標(biāo)準(zhǔn)并行全胸腔鏡下肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)者歸入VATS組,共39例;若術(shù)前擬行全胸腔鏡手術(shù),因胸腔黏連、淋巴結(jié)鈣化黏連或其他原因而中轉(zhuǎn)為小切口輔助手術(shù)則歸為VAMT組(胸腔鏡輔助小切口),共56例,該組行胸腔鏡輔助小切口下肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。收集兩組性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、病理類型、術(shù)后病理分期等資料,VATS和VAMT組手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3-4]。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)、枚數(shù)(縱隔淋巴結(jié)分組采用1996JACC-UICC胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn))、各區(qū)域淋巴結(jié)組數(shù)、枚數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥(乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等)、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流總量、術(shù)后住院時(shí)間等,術(shù)后6個(gè)月至1年內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況,并隨訪3年生存率。隨訪時(shí)行雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超、胸部CT、骨ECT等檢查以發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,兩組計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier方法,單因素分析比較應(yīng)用Logrank檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組基本資料比較

    表1 兩組一般情況比較(例)

    由表1可見,兩組在患者年齡、性別、腫瘤大小、部位、病理類型、臨床分期方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,顯示兩組具有可比性。

    2.2 兩組手術(shù)情況

    表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

    由表2可見,VATS組術(shù)中出血量少于VAMT組,住院時(shí)間略短于VAMT組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VATS組1例發(fā)生乳糜胸,VAMT組2例出現(xiàn)乳糜胸,兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2.3 淋巴結(jié)清掃情況

    表3 兩組淋巴結(jié)(LN)清掃情況(個(gè))

    由表3可見,VATS組與VAMTS組在總淋巴結(jié)清掃組數(shù)、總淋巴結(jié)清掃枚數(shù)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    表4 兩組淋巴結(jié)陽(yáng)性情況(例,%)

    由表4可見,VATS組淋巴結(jié)陽(yáng)性例數(shù)及個(gè)數(shù)與VAMT組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,VAMT組高于VATS組。

    2.4 兩組短期隨訪結(jié)果(表5)

    表5 兩組隨訪結(jié)果(例,%)

    本研究VATS組隨訪3~39個(gè)月,中位隨訪時(shí)間19個(gè)月;VAMT組隨訪3~40個(gè)月,中位隨訪時(shí)間19個(gè)月,兩組共3例失訪,總失訪率為3.16%。兩組術(shù)后6個(gè)月、1年轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩組1、3年死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組生存曲線見圖1,VATS組生存率高于VAMT組,兩組生存曲線比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Log-rank,χ2=2.57,P=0.034)。

    3 討論

    肺癌易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,文獻(xiàn)報(bào)道肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%~40%[5],而胸腔淋巴結(jié)清掃可使已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者獲得較為理想的腫瘤局部控制效果,減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]。近年來,我國(guó)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了從“簡(jiǎn)單腔鏡手術(shù)”到“小切口輔助手術(shù)”,再到目前“全腔鏡手術(shù)”3個(gè)階段。VAMT已經(jīng)被證實(shí)可達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)同質(zhì)量的淋巴結(jié)清掃,并能完成肺癌根治術(shù)。而全胸腔鏡手術(shù)則是胸腔鏡手術(shù)目前已成為《2009NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中對(duì)早期NSCLC治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一,但目前缺乏是否能獲得滿意縱隔淋巴結(jié)清掃的研究。本研究對(duì)比了VATS和VAMT手術(shù)及淋巴結(jié)清掃的手術(shù)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)VATS同樣能達(dá)VAMT淋巴結(jié)清掃的臨床療效。

    全腔鏡手術(shù)較小切口相比,由于胸腔鏡能提供更好的手術(shù)視野,加之腔鏡的放大效應(yīng),能清晰地顯示縱隔淋巴結(jié)與周圍組織的關(guān)系、達(dá)到更徹底的淋巴結(jié)清掃的效果。Watanabe等[7]研究報(bào)道VATS淋巴結(jié)清掃的數(shù)目為14.8~23.4 枚,開胸為 15.8~22.0 枚,兩組在清掃淋巴結(jié)數(shù)及每組淋巴結(jié)數(shù)無顯著差異。本研究結(jié)果也顯示,VATS組縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)及枚數(shù)與VAMT組無顯著性差異,說明全胸腔鏡完全能達(dá)到同等質(zhì)量的淋巴結(jié)清掃。但是,由于正常人體胸腔內(nèi)淋巴結(jié)數(shù)大約有21~50枚,僅從淋巴結(jié)數(shù)量方面看,目前本研究中2種手術(shù)均未達(dá)到徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃,但全胸腔鏡手術(shù)并不亞于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。根據(jù)NCCN公認(rèn)的治療原則[2],已完全達(dá)到清掃淋巴結(jié)的目的。

    圖1 兩組生存曲線比較

    本研究比較的第二個(gè)重要方面是術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后引流情況。由于腔鏡下可近距離多角度觀察,淋巴結(jié)與周圍各種組織結(jié)構(gòu)關(guān)系得以清晰辨認(rèn),腔鏡下手術(shù)淋巴結(jié)清掃的相關(guān)并發(fā)癥也得以避免。胸腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷、肺部感染等。術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)特別注意保護(hù)喉返神經(jīng),在其旁分離時(shí)盡量避免損傷神經(jīng)。本研究結(jié)果表明兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并且未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量及術(shù)后引流量等,說明在淋巴結(jié)清掃上具有同樣的安全性。

    NSCLC術(shù)后50%以上的腫瘤復(fù)發(fā)都出現(xiàn)在術(shù)后第1年,故本研究對(duì)兩組患者術(shù)后第1年的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示兩組無顯著差異。雖然兩組患者遠(yuǎn)期生存率還有待觀察,但就目前研究結(jié)果看2種術(shù)式在治療Ⅰ期NSCLC的短期效果是一致的。Obtsuka等[8]統(tǒng)計(jì)了106例臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡手術(shù)情況,3年無瘤生存率臨床Ⅰ期和病理Ⅰ期患者中分別為79%和89%。本研究結(jié)果與之接近,并發(fā)現(xiàn)VATS組生存率高于VAMT組,兩組生存曲線存在顯著差異,由此可見 VATS肺葉(全肺)切除加上系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃可降低肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,提高長(zhǎng)期生存率。

    綜上所述,Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡手術(shù)可達(dá)到徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃,并發(fā)癥少,有助于患者術(shù)后恢復(fù)及準(zhǔn)確的病理分期,并指導(dǎo)制定更規(guī)范的個(gè)體化治療方案,改善患者預(yù)后。[1]Congregado M,Merchan RJ,Gallardo G,et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:13 years'experience〔J〕.Surg Endosc,2008,22(8):1852.

    [2]Jazieh AR,Bamefleh H,Demirkazik A,et al.Modification and implementation of NCCN guidelines on non-small cell lung cancer in the Middle East and North Africa region〔J〕.J Natl Compr Canc Netw,2010,8(Suppl 3):S16.

    [3]Loscertales J,Quero Valen Zuela F,Congregado M,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:results in lung cancer〔J〕.J Thorac Dis,2010,2(1):29.

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    [7]Watanabe A,Koyanagi T,Ohsawa H,et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study〔J〕.Chest,2004,125(5):1742.

    [8]Obtsuka T,Nomori H,Horio H,et al.Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer〔J〕.Chest,2004,125(5):1742.

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