宮頸癌術(shù)前新輔助治療聯(lián)合腹腔鏡下根治術(shù)的預(yù)后分析

鄭麗霞 鄭娟娟 尚曉霞

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中最為常見的1種，發(fā)病率高，不易被察覺，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌排第二位，在全世界每年宮頸癌的新發(fā)病例約有49.3萬，而有27.4萬患者就死于該病，其中我國宮頸癌的患病率和病死率均占世界三分之一，并且這些年來呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢，發(fā)病年齡也逐漸的趨向年輕化，這不僅嚴(yán)重影響了女性的身體健康，而且也給女性的生命安全帶來了嚴(yán)重的威脅［1-2］。在治療中、晚期宮頸癌中，過去主要采用放療、手術(shù)等方法，療效均不理想，而且預(yù)后差，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率高。近些年來國內(nèi)外學(xué)者專家通過加強(qiáng)化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用，提高了患者5年生存率，取得了滿意的效果［3］，自從Feri1982年對新輔助化療做了首次定義后，確定了化療在宮頸癌治療中的地位，術(shù)前輔助化療越來越受到重視［4］。本研究通過對我院自2008年1月至2012年12月采用靜脈術(shù)前介入的PVB化療方案聯(lián)合腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療宮頸癌，效果滿意，并進(jìn)行了預(yù)后分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月至2012年12月收治的264例宮頸癌患者作為研究對象，有腫瘤病灶者均經(jīng)活檢病理檢查證實(shí)為宮頸癌。入組標(biāo)準(zhǔn):FIGO臨床分期為Ⅰb2～Ⅱb期;心、肝、腎功能無明顯損害;腫塊直徑為3～8 cm;病理類型為鱗癌或其他;無手術(shù)禁忌證;卡氏評分≥70分。對照組采用腹腔鏡下廣泛性子宮全切以及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);觀察組術(shù)前采用TP/PVB方案同步化療132例;兩組患者在年齡、腫瘤分期、病理分化及腫塊直徑等方面無顯著差異(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(例)

1.2 治療方法

術(shù)前靜脈介入化療方案(PVB方案):順鉑(DDP)20 mg/m2，第 1～5 d靜脈滴注，博來霉素(BLM)20 mg/m2，第1～2 d肌注，長春新堿(VCR)1～1.5 mg/m2，第1～3 d靜脈推注;21 d為1個(gè)周期，行全身性化療，術(shù)前化療1～3個(gè)周期，期間嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，立即停止化療并及時(shí)給予 GCSF治療。化療結(jié)束2周結(jié)合婦科檢查及B超檢查綜合判斷腫瘤變化情況，判斷是否行手術(shù)治療或給予第2個(gè)療程化療。放療采用腔內(nèi)192Y后裝放療，或組織間插植放療，每次劑量源旁為1 cm21 000 cGy，每次間隔1周，共2～3次，總劑量為2 000～3 000 cGy?；颊呔谌橄滦袕V泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪時(shí)間截止到2012年12月31日，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，近期有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%;不良反應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的化療不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療效果以無事件生存(event free survival，EFS)(界定為自診斷日起到第1次復(fù)發(fā)或末次隨訪日期)評估，采用Kaplan-Meier生存分析法計(jì)算EFS，組間差異采用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況

兩組患者治療結(jié)束2周后進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查，觀察腫瘤的消退情況。觀察組患者總體療效(CR+PR)、術(shù)中平均出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、骨髓抑制發(fā)生率與對照組相比，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間略短于對照組，但差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況(例，%)

2.2 觀察組單因素Cox回歸分析結(jié)果

采用Kaplan-Meier生存分析對患者EFS進(jìn)行評估。觀察組132例患者3年EFS為(78.3±3.2)%，其中腫瘤直徑≥6 cm和＜6 cm患者的3年EFS分別為(51.3 ±7.4)% 和(88.1 ±3.8)%。經(jīng)過 Log-rank檢驗(yàn)顯示腫瘤直徑不同3年EFS有顯著差異(P＜0.05)。年齡、FIGO分期和術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后有顯著性影響(P＜0.05)，而治療模式、病理類型則對患者預(yù)后無顯著影響(P＞0.05)(表3)。

表3 單因素Cox回歸分析結(jié)果(%)

2.3 觀察組多因素Cox回歸分析

多因素Cox回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者年齡、腫瘤直徑及術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

人乳頭瘤病毒(HPV)感染是其子宮頸癌主要發(fā)病因素，作為女性生殖道最常見的1種惡性腫瘤，長久以來其主要治療手段就是手術(shù)或放療，雖然這種傳統(tǒng)治療方法對于早期宮頸癌具有較高的治愈率，但是對局部晚期宮頸癌的治療、對巨塊型和中晚期宮頸癌的治療效果并不理想［5-6］。術(shù)前新輔助放化療作為1種新的治療宮頸癌方法，對局部晚期及巨塊型宮頸癌，具有客觀的療效。

術(shù)前新輔助化療可直接提高子宮、盆腔組織中藥物濃度，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，殺傷腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤細(xì)胞的增殖能力，縮小局部病灶，造了根治手術(shù)機(jī)會(huì)和手術(shù)切凈率，降低子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率。多數(shù)研究結(jié)果表明［7］，術(shù)前新輔助化療能顯著提高患者的手術(shù)切除率、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、提高患者3年生存率等。在宮頸癌的新輔助化療藥物中，都是以順鉑(cisplatin，DDP)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，DNA是其重要靶點(diǎn)，小劑量DDP可顯著增加放療的敏感性，此外DDP對組織蛋白的親和力較高，能大大減少化療的不良反應(yīng)。其他常見的化療藥物博萊霉素(bleomycin，BLM)、長春新堿(vineristin，VCR)、氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-Fu)等與DDP聯(lián)合有協(xié)同作用，耐受性好［8］。根據(jù)給藥途徑不同，可分為靜脈給藥和動(dòng)脈介入給藥兩種方式，術(shù)后病理檢查結(jié)果表明，化療組有殘存腫瘤的患者明顯多于放化療組，雖然骨髓抑制與胃腸系統(tǒng)的不良反應(yīng)增加，但整體生存期在同步放療化療患者中顯著較高，治療天數(shù)并未延長［9］。本研究也表明術(shù)前同步放、化療組比單純放療組患者的腫瘤退縮明顯，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑＜6 cm時(shí)和年齡＜50歲時(shí)，觀察組患者的3年EFS顯著提高，多因素Cox回歸分析腫瘤直徑與EFS的相關(guān)性較高;在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上Huguet等的研究結(jié)果顯示，TC方案組與PBF/PF方案組對術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無顯著差異，Park等對43例Ⅰ～Ⅱ期子宮頸癌患者采用紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療，術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.5%，且胃腸道反應(yīng)輕，而有學(xué)者［10］報(bào)道采用單藥順鉑化療術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.5%，本研究術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的24.2%。在病理類型，大多數(shù)學(xué)者［11-14］認(rèn)為，宮頸鱗癌的化療效果明顯優(yōu)于腺癌，但Panici等運(yùn)用順鉑+博萊霉素+氨甲喋呤方案研究宮頸鱗癌和腺癌的反應(yīng)率，結(jié)果無顯著性差異，與本研究結(jié)果相一致。

目前新輔助化療的方案很多，而以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案應(yīng)用最多，雖然給藥途徑各家報(bào)道不一，但是新輔助化療能縮小局部腫瘤，降低癌細(xì)胞活力，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性，減輕宮旁浸潤程度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)或有利于手術(shù)治療，提高腫瘤的手術(shù)切除率，再加上腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合治療晚期宮頸癌具有療效確切，安全性高，能提高患者的生存質(zhì)量、改善預(yù)后，在臨床值得推廣應(yīng)用。本研究最終得出3個(gè)影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為年齡、腫瘤直徑與術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對判斷預(yù)后指導(dǎo)治療有重要意義，然而對于宮頸癌治療的研究來說是一個(gè)長期持久的過程，由于當(dāng)前的本研究的樣本有限，研究結(jié)論在指導(dǎo)臨床還需要不斷深入。

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