CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢檢測晚期非小細(xì)胞肺癌表皮生長因子受體基因突變

侯曉瑋，莊興俊，宋 謙，李露嘉，王寧寧

在包括我國在內(nèi)的大多數(shù)國家，肺癌是占惡性腫瘤死因第一位的腫瘤［1］，約80%肺癌為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），大多數(shù)患者在初診時已是晚期或局部晚期，能行手術(shù)治療的患者不到30%［2］。晚期肺癌患者預(yù)后差，采用常規(guī)化療其平均生存期均不到1年［3］。近些年來應(yīng)用于臨床的針對表皮生長因子受體 （epidermal growth factor receptor，EGFR）的靶向藥物如吉非替尼（gefitinib）和厄洛替尼（erlotinib），大大提高了晚期NSCLC患者的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者對靶向治療的反應(yīng)與EGFR基因突變的位點(diǎn)和類型密切相關(guān)，檢測患者EGFR基因突變狀態(tài)將為臨床治療選擇提供依據(jù)。如能通過安全、簡便的方法獲得足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因檢測，將有助于指導(dǎo)治療。

我科從2008年開始開展用活檢槍獲取肺組織標(biāo)本行組織學(xué)檢查技術(shù)，至今已開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)200余例，在明確肺腫瘤組織學(xué)分型的同時行EGFR基因突變檢測，方法簡便、可行，風(fēng)險小，檢測結(jié)果準(zhǔn)確，可以為晚期NSCLC患者靶向治療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年10月至2012年8月，我們共對40例晚期NSCLC患者進(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。其中男29例，女11例，年齡32～81歲，有吸煙史者25例。術(shù)前均經(jīng)CT檢查確定病灶。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖、肝腎功能、胸部CT檢查以確定適應(yīng)證及禁忌證。采用美國Agiotech帶外套管活檢槍套裝（18 G）。在CT引導(dǎo)下，根據(jù)占位病變所在部位確定患者體位，掃描病變局部，確定進(jìn)針點(diǎn)、方向及深度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。在無菌操作下，用2%利多卡因局麻至胸膜進(jìn)行穿刺，穿刺針到位后再行CT掃描，確定活檢槍套管在病灶中，將針芯抽出，插入活檢槍進(jìn)行組織切割。一般重復(fù)取活檢2～3次，取得病變組織2～3條，用4%中性甲醛溶液固定送檢。操作完畢后用無菌敷料貼覆蓋穿刺點(diǎn)，CT掃描觀察有無氣胸或出血。

1.2.2 EGFR基因突變檢測 穿刺所取組織送檢病理科，經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片后，采用WHO肺癌分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2名病理科醫(yī)師確認(rèn)診斷NSCLC。確診NSCLC的石蠟包埋組織，以5 μm厚度連續(xù)切片共5片，采用QIAmp DNA FFPE試劑盒（Qiagen，Germany）按說明書操作提取基因組DNA，提取后測 A260、A260/280后放置于-20℃冰箱備用。采用巢式PCR擴(kuò)增EGFR基因外顯子18、19、20、21。引物序列及 PCR條件參照參考文獻(xiàn)［4］。PCR產(chǎn)物采用DNA凝膠回收試劑盒進(jìn)行純化。純化后的PCR產(chǎn)物用Bigdye v3.1kit（ABI）雙向測序。實(shí)驗(yàn)方法均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺標(biāo)本的一般特征

40例患者均一次穿刺成功，穿刺結(jié)節(jié)最大徑平均為3.3 cm（1.4～6.5 cm），結(jié)節(jié)距體表平均深度為6.1 cm，每例穿刺取出組織2～4條，組織的長度為0.5～2 cm。40例穿刺標(biāo)本中，腺癌共24例（60.0%，24/40），鱗癌共 13 例（32.5%，13/40），神經(jīng)內(nèi)分泌癌共3例，其中大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，1例為非典型類癌。

2.2 EGFR突變分析

在40例NSCLC標(biāo)本中，共檢測到EGFR基因突變15例（37.5%，15/40）。其中，11例為外顯子19突變，突變位點(diǎn)均為密碼子2235～2250缺失突變（19 DEL 2235~2250）；3 例為外顯子 21 突變，突變位點(diǎn)為位于密碼子2576位的點(diǎn)突變（21 T2576G）；1例為外顯子19、21均存在突變，突變位點(diǎn)為19 DEL 2235~2250和21 T2576G。

2.3 EGFR基因突變與臨床病理特征之間的關(guān)系

在40例NSCLC患者中，男性患者的EGFR基因突變率為41.4%（12/29），女性患者的突變率為27.3%（3/11），兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.480）。腺癌患者的EGFR基因突變率為50.0%（12/24），非腺癌患者突變率為 18.8%（3/16），兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。吸煙患者的EGFR突變率為36%（9/25），不吸煙患者的突變率為40.0%（6/15），兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.800）。

2.4 經(jīng)皮肺穿刺活檢的主要并發(fā)癥

40例行經(jīng)皮肺穿刺活檢的病例，穿刺后氣胸并發(fā)率為7.5%（3/40），氣胸均發(fā)生在穿刺活檢時或活檢后半小時內(nèi)，無遲發(fā)性氣胸出現(xiàn)，氣胸經(jīng)過胸腔閉式引流后均在1周內(nèi)吸收；穿刺后咯血或血痰發(fā)生率為7.5%（3/40），穿刺相關(guān)性咯血均發(fā)生在拔出活檢針外套管后，經(jīng)止血藥物治療后，3例患者咯血癥狀均在穿刺后3 d內(nèi)消失，穿刺活檢術(shù)前因腫瘤本身原因存在咯血的病例，穿刺后未見咯血加重；拔除穿刺針后復(fù)查CT及穿刺術(shù)后3～4 h復(fù)查胸部X線片，均未見血胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥；穿刺術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，且40例穿刺活檢病例均在穿刺術(shù)后酌情使用抗生素，所有病例在穿刺活檢術(shù)后均未發(fā)生感染；40例病例中，有38例患者成功進(jìn)行隨訪，29例患者隨訪時間達(dá)3個月以上，每3個月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT掃描，均未發(fā)現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移病例，38例患者未發(fā)生與穿刺相關(guān)的死亡。

2.5 EGFR基因突變患者對分子靶向治療的反應(yīng)率

15例EGFR基因突變的患者均為初治，均在明確基因突變后即開始口服分子靶向藥物吉非替尼，目前服藥時間已超過3個月。其中，1例患者達(dá)到完全緩解（CR），9例患者達(dá)到部分緩解（PR），總有效率（CR+PR）為 66.7%（10/15）。 10例分子靶向治療有效的患者均為腺癌，3例EGFR基因突變的非腺癌患者均未在分子靶向治療中受益。

3 討論

目前研究已證實(shí)，分子靶向藥物的療效與EGFR基因突變密切相關(guān)，EGFR基因突變狀態(tài)成為晚期NSCLC患者選擇分子靶向治療的依據(jù)。但是，通過手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因檢測的患者往往只占少數(shù)，超過70%NSCLC患者因在確診時已進(jìn)入中晚期，無法接受手術(shù)治療，從而無法獲得手術(shù)切除腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行基因檢測，這使得相當(dāng)一部分晚期NSCLC患者無法獲得分子靶向治療的確切證據(jù)，盲目進(jìn)行分子靶向治療會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或者使患者錯失放化療等其他有效治療的良機(jī)。近些年來，國內(nèi)外也有許多學(xué)者比較了肺癌患者血清循環(huán)DNA與腫瘤組織EGFR基因突變的一致性，結(jié)果顯示兩種檢測手段的一致性在70%左右［5-6］，雖然通過血清DNA檢測患者EGFR基因也有較高的敏感性，但單純檢測血清DNA的EGFR基因如果出現(xiàn)假陰性結(jié)果，仍會使部分患者喪失通過分子靶向治療獲益的機(jī)會。因此，通過腫瘤組織穿刺活檢檢測EGFR突變?nèi)允悄壳白顬榭煽康氖侄?，而獲得足夠的腫瘤組織則是目前無法手術(shù)的晚期NSCLC患者進(jìn)行EGFR基因檢測所面臨的問題。

經(jīng)皮肺穿刺活檢確定肺內(nèi)病變組織來源與性質(zhì)是一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)診斷技術(shù)。隨著新的影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步和穿刺針的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷率和安全性也不斷提高。我科自2011年開始開展了CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢檢測NSCLC患者EGFR基因突變的研究。本研究中，我們采取18 G自動活檢槍對40例NSCLC患者共40處肺癌結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢取材，成功率達(dá)100%，所獲得組織制備成組織蠟塊，進(jìn)行病理學(xué)確診后，剩余組織足夠用于進(jìn)行基因組DNA抽提及EGFR基因檢測。

關(guān)于利用穿刺活檢技術(shù)獲取組織進(jìn)行基因檢測的可行性，國外亦有相似研究予以證實(shí)。Ellis等［7］報道采用14 G細(xì)針穿刺乳腺組織，可獲得約1.34 μg的總RNA，足夠用于進(jìn)行組織微陣列分析。Chen等［8］同樣證實(shí)了采用18 G活檢槍取3條肺癌組織足夠進(jìn)行EGFR突變檢測。Solomon等［9］同時比較了細(xì)針穿刺活檢組織和通過手術(shù)切除標(biāo)本檢測肺癌EGFR和KRAS基因突變，結(jié)果具有100%的一致性。莊一平等［10］的小樣本研究也證實(shí)了肺穿刺活檢標(biāo)本用于肺癌EGFR基因檢測的應(yīng)用價值。本研究中，我們采用18 G全自動活檢槍進(jìn)行取材，根據(jù)病灶大小和深度，所取組織條數(shù)為2～4條，長度范圍在0.5～2.0 cm，40例病例均成功進(jìn)行EGFR基因檢測，EGFR基因的突變率為37.5%，突變發(fā)生在外顯子19和外顯子21，未檢測到外顯子18和20的突變，突變類型主要為外顯子19的缺失突變DEL 2235~2250和外顯子21的點(diǎn)突變T2576G，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致［11］。本研究也發(fā)現(xiàn)腺癌患者的突變率明顯高于非腺癌患者，與之前的研究結(jié)果相符。但是本研究中吸煙患者與不吸煙患者，以及男性患者與女性患者之間突變率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與目前大部分報道不符。分析原因可能與本研究所入組的病例數(shù)相對較少相關(guān)，同時因入組患者大部分來自青島沿海地區(qū)，也不能排除地域環(huán)境因素影響，未來我們將會繼續(xù)擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步闡明此問題。

本研究中，我們同時觀察了經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)存在EGFR基因突變的患者對靶向藥物吉非替尼的治療反應(yīng)，結(jié)果表明，吉非替尼治療15例突變患者的總有效率達(dá)到66.7%，且服用吉非替尼治療有效的患者均為腺癌患者，結(jié)果與國內(nèi)外大多數(shù)報道相符。同時，有2例未檢測到EGFR基因突變的患者，因體力狀況差等原因無法耐受化療，也接受了吉非替尼治療，但病情均在3個月內(nèi)進(jìn)展。因此，這一結(jié)論可進(jìn)一步證實(shí)通過肺穿刺活檢所獲得組織檢測EGFR基因突變的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。

與乳腺等組織不同，肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥為氣胸。我科自2007年開展經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在有吸煙史并存在肺大泡的患者中，氣胸發(fā)生率較高，因此，在本研究中，我們采用較細(xì)的18 G穿刺針，在CT定位過程中盡可能選擇最短的穿刺路徑，并盡量避開肺大泡，在穿刺前即教育患者練習(xí)術(shù)中屏氣，通過以上措施，僅有3例患者穿刺后發(fā)生氣胸，經(jīng)胸腔置管閉式引流后均在1 d后拔管痊愈。對于穿刺術(shù)后出現(xiàn)血痰或咯血的患者，在穿刺結(jié)束拔針后復(fù)查CT可見針道少量出血，經(jīng)對癥治療癥狀均在3 d內(nèi)消失，且發(fā)生針道出血的患者并發(fā)氣胸的可能性更小，因此我們認(rèn)為針道出血和咯血對患者的生活質(zhì)量并無影響。同樣，經(jīng)過隨訪，CT檢查并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)針道種植及感染等并發(fā)癥。綜上，我們認(rèn)為CT引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)操作簡便、安全性高，是晚期NSCLC獲得腫瘤組織檢測EGFR基因突變的可靠方法。

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