右腋下小切口治療左房黏液瘤患者的圍術期護理

吳曉艷，傅巧美

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008）

黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，約占心外科患者的0.3%［1］。在心臟腫瘤中以良性的心臟黏液瘤為主［2－3］，其中90%的心臟黏液瘤為單發(fā)，位于左心房，少數(shù)位于右心房和左、右心室。雖多為良性病變，但其可引起嚴重的血流動力學異常，體、肺循環(huán)栓塞，甚至猝死，故應及早發(fā)現(xiàn)及手術。隨著體外循環(huán)心臟直視手術安全性和人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對心臟病手術治療的要求不再僅滿足于疾病的治愈，而更追求術后恢復的質(zhì)量以及切口瘢痕的美觀，腋下小切口心內(nèi)直視手術具有胸骨畸形及感染發(fā)生率低、切口隱蔽，瘢痕小，雙上肢下垂可掩蓋創(chuàng)口等優(yōu)點，符合美容觀念，有利于減輕患者的心理負擔。但如果一味以犧牲良好術野暴露為代價來追求所謂的小切口往往會得不償失，甚至不能完全矯治畸形［4－5］。故必須選擇適合的病例，術前綜合評估患者，加強溝通，才能取得良好的手術及美學效果。2005年3月至2011年12月，我科對40例左房黏液瘤患者行右腋下小切口摘除術，效果良好，現(xiàn)將圍術期護理觀察及方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年3月至2011年12月，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的原發(fā)性心臟黏液瘤患者40例，其中男15例、女25例，年齡24～70歲，平均（47.5±13.2）歲，病程1個月至3年。術前心功能（NYHA）分級：40例中，Ⅱ級者29例，Ⅲ級者7例，Ⅳ者4例。EF 35%～67%，平均（48.1±10.4）%；合并二尖瓣關閉不全及狹窄14例。

1.2 手術方法 患者左側(cè)60°～90°臥位，雙上肢自然放于頭側(cè)，皮切口后上緣起自腋中線第3肋間，前下緣止于腋前線第5肋間，切口長度一般成人在7～10cm。緊靠第4肋骨下緣進胸，沿右膈神經(jīng)前2cm縱向切開心包，進行主動脈及上下腔靜脈插管；全組患者在常溫體外循環(huán)并行或阻斷升主動脈下完成手術，右房－房間隔切口暴露腫瘤，完整切除黏液瘤瘤體及蒂部周圍0.5～1.0cm附著的房間隔或部分房壁組織。同期行二尖瓣機械瓣置換術3例、二尖瓣成形4例，14例同期行三尖瓣成形術。

1.3 結(jié)果 本組患者均經(jīng)手術成功切除，病理檢查證實為黏液瘤。術后3～21h脫離呼吸機，平均5.2h，術后胸腔引流液量52～760ml，平均（248.0±55.5）ml。術后平均住院時間（7.2±1.6）d，術后并發(fā)癥：腦梗死1例（2.5%），急性下壁心肌梗死1例（2.5%），頻發(fā)室性早搏3例（7.5%），其中1例同時伴發(fā)房室傳導阻滯、低心排綜合征2例（5%），經(jīng)處理后均痊愈出院。全組無死亡病例均痊愈出院，隨診患者生存良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 重點評估“四史”，為診斷及制定護理計劃提供依據(jù) 了解患者既往有無大咯血、心慌氣短、發(fā)燒、貧血、蕁麻疹等全身表現(xiàn)，有無栓塞引起的偏癱、失語、昏迷以及房顫、室速等心律失常發(fā)生，為判斷病情提供依據(jù)。了解患者平時習慣何種體位最為舒適，在轉(zhuǎn)運、搬動患者時，置于患者習慣的舒適的體位。

2.1.2 加強與患者及家屬的溝通，做好心理護理術前詳細指導患者科學合理選擇術式、介紹治療過程、手術成功病例及患者需配合事宜，使得患者積極配合手術。告知患者黏液瘤可隨體位改變、心臟的舒縮而游動，阻礙房室孔道時可導致急性肺水腫、昏厥甚至猝死，應遵醫(yī)囑臥床休息。

2.1.3 積極改善心功能為手術做好充分準備 心臟黏液瘤患者術前心功能差、均有不同程度的充血性心功能衰竭。應遵醫(yī)囑強心、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、控制肺部感染外，靜滴極化液1周，提供心肌能量供應，促進鉀離子進入細胞，穩(wěn)定細胞膜，從而減輕心肌缺血后的影響。如果出現(xiàn)嚴重低血壓應首先考慮為瘤體阻塞瓣口，立即采取頭低腳高位，并配合醫(yī)生做好急救準備。

2.1.4 嚴密觀察病情及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 除觀察患者的神志、瞳孔外，還需觀察周圍動脈搏動、肢體活動、腹痛等情況，以便及早發(fā)現(xiàn)栓塞、早治療，對改善患者預后有重要意義。

2.2 術后護理

2.2.1 術后維持血液動力學平穩(wěn)［6］術前即使心功能尚好的患者由于經(jīng)過體外循環(huán)打擊、手術損傷，可造成體外循環(huán)后心肌收縮無力。本組2例患者發(fā)生低心排，故持續(xù)監(jiān)測ABP、CVP、LAP、末梢循環(huán)、尿量、血氣，遵醫(yī)囑必要時使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥，還可加用腎上腺素、米力農(nóng)、硝普鈉等藥物一起微量泵靜注［7］。

2.2.2 控制液體入量和速度 由于心腔內(nèi)腫瘤摘除，回心血量增加，早期嚴格控制入量20～40ml／（kg·d），保持體內(nèi)液體負平衡，減輕心臟前負荷維護心功能。

2.2.3 嚴密觀察、預防并積極處理并發(fā)癥的發(fā)生術后常見的并發(fā)癥是栓塞和室上性心律紊亂［8］，由于右房及房間隔切口對傳導系統(tǒng)影響較大，術后心律紊亂率相對較高，Silverman［9］報道其發(fā)生率為28%，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩、結(jié)性緩慢心律、心房纖顫等。

2.2.4 預防栓塞發(fā)生 患者清醒前，每小時檢查意識恢復程度及四肢活動能力、瞳孔對光反映。清醒后，觀察患者對護士口令作出的反應，如發(fā)現(xiàn)異常，應及時通知醫(yī)師，考慮栓塞可能，本組患者發(fā)生腦梗死1例，經(jīng)積極治療后痊愈。

2.2.5 密切觀察心電圖，積極處理心律失常 手術常需切除部分房間隔組織，這可能會損傷部分傳導束，再加上體外循環(huán)打擊，導致心肌興奮性、傳導性發(fā)生改變，術中術后易發(fā)生嚴重心律失常，出現(xiàn)頻發(fā)性室早，遠高于一般心臟手術的發(fā)生率［10］。故術后需持續(xù)心電監(jiān)測，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。本組患者3例因術后低鉀導致室性早搏，其中1例同時伴有房室傳導阻滯，立即靜脈推注鹽酸利多卡因50mg＋5%葡萄糖溶液20ml后，再以0.9%～1.5%的氯化鉀泵入后恢復竇性心律。Kleman［11］認為血球壓積＜15%可造成心內(nèi)膜下明顯缺血。本組患者1例發(fā)生急性下壁心肌梗死，急查血球壓積為35%，故術后應關注血球壓積的變化。

2.2.6 預防肺不張 術后保持引流管通暢，定時擠壓引流管，防止管道受壓、扭曲；拔除氣管插管后2h，協(xié)助患者床上坐起拍背咳痰，及時觀察呼吸音變化，痰液黏稠者在體療前霧化吸入30min以稀釋痰液；每日床旁X線攝片，觀察肺部情況。

2.2.7 加強功能鍛煉 術后早期對肩關節(jié)進行上舉、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋的活動；肩胛骨進行上升、內(nèi)縮、外移、旋轉(zhuǎn)等活動；肘關節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)運動；三個部位活動可同時進行，活動的范圍逐步增加。

2.2.8 加強隨訪 文獻［12］報道，心房黏液瘤復發(fā)率約為5%～14%，7年隨訪的復發(fā)率約為5%，故術后4年內(nèi)每半年1次，4年后每年1次，本組患者隨訪至今均健在。

3 討論

充分評估，充分做好患者術前準備是手術成功的重要環(huán)節(jié)。特別是術前心功能衰竭患者長期應用利尿藥物、低鹽飲食，術后應注意補充鉀鹽及支持療法。心臟黏液瘤質(zhì)地脆弱，隨血流擺動隨時可能脫落造成動脈栓塞或阻塞瓣膜口導致猝死。因此一經(jīng)確診必須積極對待及早手術［13］。加強監(jiān)護，維持血液動力學平穩(wěn)；維護心臟功能嚴格控制補液速度和入量；積極防治栓塞和心律失常，是保證患者圍術期安全、改善其轉(zhuǎn)歸的必要條件。加強溝通，指導患者遵循科學、合理選擇手術，保證患者安全的前提下兼顧美觀可有效減少醫(yī)療投訴。圍術期嚴密觀察及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可有效改善患者的預后，定期隨訪可提高患者術后生活質(zhì)量，提高患者的滿意度。

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