護(hù)理專業(yè)開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的研究現(xiàn)狀

程利，袁杰，何平先，柯玉葉

（湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是目前被國外醫(yī)學(xué)教育部門認(rèn)可的應(yīng)用廣泛、客觀性強(qiáng)的一種臨床能力評價方法，國內(nèi)護(hù)理院校和醫(yī)院亦相繼開始嘗試將OSCE應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域中來。筆者以“OSCE、客觀結(jié)構(gòu)化考試、護(hù)理”為關(guān)鍵詞在萬方、重慶維普、中國知網(wǎng)等重要數(shù)據(jù)庫搜索出1998－2012年我國相關(guān)應(yīng)用研究文獻(xiàn) 35 篇，以“nursing，OSCE，objective structured clinical examination”在 Proquest、Ovid、Elsevier、Pubmed中搜索出在1983－2012年里有關(guān)OSCE的英文文獻(xiàn)56篇。本文就OSCE在國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)實施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理教育部門和護(hù)理管理者更好地開展OSCE提供借鑒。

1 OSCE定義

OSCE是目前公認(rèn)為有效的、可信的用來評價學(xué)生臨床能力的一種考試方法［1］。1975年，Hardened和Gleeson在英國第一次將OSCE引入醫(yī)學(xué)教育［2］。OSCE并不是一種具體的考試方式，而是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。每一個醫(yī)學(xué)考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱編制相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，對一批學(xué)生進(jìn)行與臨床能力有關(guān)的知識和技能的考核。OSCE基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗”，客觀評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力，可用于目標(biāo)參照性考試，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以及評估各個學(xué)習(xí)階段學(xué)生的臨床能力等［3］。OSCE由一系列模擬臨床情景的考試站點組成，受試者在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，并獲得測試成績，分為標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）站點和非標(biāo)準(zhǔn)化患者站點，測試內(nèi)容包括：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、決策能力、執(zhí)行能力、溝通能力、動手操作能力、協(xié)作能力、職業(yè)態(tài)度等。考站設(shè)置分長站、短站，時間從5min到20min不等［4］。OSCE的結(jié)構(gòu)和過程根據(jù)站點數(shù)和每個站點的時間長短有所不同。

2 護(hù)理專業(yè)開展OSCE的意義

護(hù)理專業(yè)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如何全面、客觀和真實地評價、提高護(hù)生和護(hù)士的臨床能力是護(hù)理教育管理者的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的考試方法一般包括理論考核、基礎(chǔ)和?？撇僮骺荚?，但這種方法較難全面地評價應(yīng)考者的綜合能力，如職業(yè)態(tài)度、評判性思維等等。OSCE可以評價應(yīng)考者的理論知識的認(rèn)知狀況、護(hù)理程序的應(yīng)用、會談技巧、評判性思維和解決問題的能力、知識、價值、信念和態(tài)度［5］，引導(dǎo)其注重臨床，培養(yǎng)在工作中的人文關(guān)懷素養(yǎng)［6］，明確下階段的工作目標(biāo)，減少工作的盲目性［7］等等，很大程度地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試的不足。此外，OSCE還可以作為一種教學(xué)方法應(yīng)用在臨床課程中，這種教學(xué)型的OSCE能讓學(xué)生直接觀察如何處理醫(yī)患關(guān)系，并得到反饋，可以提高教學(xué)效果，讓學(xué)生更能適應(yīng)這種類型的考試［8］。

3 OSCE在評價臨床能力中的應(yīng)用

OSCE在護(hù)理教育中最主要的應(yīng)用是評價護(hù)生或護(hù)士的臨床能力，主要包括病例準(zhǔn)備、流程設(shè)計、人員準(zhǔn)備、場地準(zhǔn)備、制定考核標(biāo)準(zhǔn)和對OSCE的評價。

3.1 病例的準(zhǔn)備 在準(zhǔn)備病例方面，大多數(shù)院校在不同考站根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)和考試大綱準(zhǔn)備不同的病例，由學(xué)生抽簽決定抽考的病例。姜敏等［9］認(rèn)為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例更符合OSCE考試的客觀、實用的原則，更符合護(hù)理實際，并在設(shè)計過程中要注意真實模擬臨床實際情景，選擇臨床常見病例，設(shè)計多組病情變化過程。路金梅［7］參考經(jīng)典的OSCE考試模式，設(shè)計由一個貫穿始終的病例模式以評價低年資護(hù)士的臨床能力，研究結(jié)果顯示，100%的護(hù)士認(rèn)為這種考試形式客觀地評價了自己的臨床綜合能力，并找出了自己的薄弱環(huán)節(jié)，明確了以后工作的努力方向。

3.2 流程的設(shè)計 整個OSCE流程的設(shè)計主要是對考試站點內(nèi)容和數(shù)目的確定。由于目前國內(nèi)外各高等護(hù)理院校在護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)上自成體系，對學(xué)生能力要求各不相同，考核標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生質(zhì)量考核尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對OSCE站點的數(shù)目、考核內(nèi)容的設(shè)置總體上仍處于探索階段，并未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。Mireille等［10］的研究表明，國外OSCE的考試人次數(shù)在10～1576人不等，站點數(shù)有1～20個，所需的時間為4～70min。在實施過程中，要根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合自身人力、物力、財力等實際情況設(shè)置考站［11］，最大程度地保證考試的有效和可靠。根據(jù)所查閱文獻(xiàn)，我國OSCE的考試人次數(shù)從32到494人不等，考站數(shù)最少的3站，最多的13站，考試時間和考察內(nèi)容也各不相同［12～23］。一般情況下，不同站點考核任務(wù)相關(guān)性強(qiáng)時可適當(dāng)減少站點數(shù)量，而考核任務(wù)多樣化時可適當(dāng)增加考站數(shù)量。

3.3 人員準(zhǔn)備 包括學(xué)生、考官、SP和工作人員的準(zhǔn)備。在考試進(jìn)行前要做好有關(guān)OSCE的宣傳動員工作，讓所有參與人員，包括考生、考官、SP和工作人員了解考試的重要性、整個考試的流程、考試的時間、考點位置等等，以最大程度地減少主、客觀因素對考試的影響。高質(zhì)量的SP是保證OSCE公正、真實、有效的最關(guān)鍵因素［24］。對SP的準(zhǔn)備包括對SP的選擇、培訓(xùn)和考核。根據(jù)需要可以選擇具有一定表演能力的教師型SP、學(xué)生型SP或者從社會上招募的無任何醫(yī)學(xué)知識的SP。SP培訓(xùn)工作對整個OSCE的實施起著至關(guān)重要的作用，培訓(xùn)的內(nèi)容包括SP的重要性、根據(jù)所設(shè)計的案例內(nèi)容進(jìn)行的表演訓(xùn)練和如何對考生進(jìn)行評價和反饋。培訓(xùn)后還應(yīng)組織專家或者模擬考試對SP的表演進(jìn)行評價考核，力求逼真、公平、客觀。

3.4 場地的準(zhǔn)備 OSCE是以模擬臨床真實場景為基礎(chǔ)的，所以考試場地要盡可能貼近臨床。此外，陳軍等［15］認(rèn)為，場地的準(zhǔn)備還包括對各個不同區(qū)域（候考區(qū)、抽簽區(qū)、考試區(qū)、物品準(zhǔn)備區(qū)）的劃分、考試流程圖、考試需知、指示牌等，以保證各個區(qū)域的獨(dú)立，不被打擾，并幫助學(xué)生盡快熟悉考場。

3.5 制定考核標(biāo)準(zhǔn) 考核標(biāo)準(zhǔn)的制定是OSCE實施的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也就是對學(xué)生在每一個站點表現(xiàn)的評價。各個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括知識、技能和態(tài)度等多方面的內(nèi)容［12］，以客觀、全面地評價學(xué)生。評價方式可以是他評即由教師、SP或計算機(jī)對學(xué)生在考試過程的表現(xiàn)予以評價，也可以是自評即由學(xué)生填寫調(diào)查問卷以自我評價其知識、技能和態(tài)度狀況。但是路金梅［7］的研究發(fā)現(xiàn)，他評和自評結(jié)果可能會出現(xiàn)矛盾的情況，如在評價考生人文素質(zhì)方面時發(fā)現(xiàn)自評得分高、他評得分相對較低。

3.6 對OSCE的評價 可以用質(zhì)性和量性的方法對OSCE各個環(huán)節(jié)進(jìn)行評價，包括OSCE各個站點的信度、效度、安全性［25］，以及考官和學(xué)生對SP的評價和工作人員、學(xué)生對OSCE的評價等。Godfrey等［26］在歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會第49號指南中指出評價OSCE的質(zhì)量往往需要一系列適合的評價標(biāo)準(zhǔn)，如科隆巴赫系數(shù)（Cronbachα）、確定系數(shù)（R2）、區(qū)分度、難度、組間變異、對SP的評價等。

4 OSCE在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

目前將OSCE在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用多在臨床課程，如急救護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、精神病護(hù)理學(xué)等，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果，提升學(xué)生的綜合素質(zhì)［27］。與評價臨床能力應(yīng)用不同的是，教學(xué)型OSCE選擇的病例劇本多根據(jù)該課程所在臨床科室的病例改編，將學(xué)生分為4～5人一組后，小組集中討論病例、分工，由扮演“護(hù)士”的學(xué)生為“患者”評估健康狀況，患者可以是該組的學(xué)生（student standard patient，SSP）或者綜合模擬人所擔(dān)任，評估結(jié)束后，小組成員一起討論評估中存在的問題，然后找出“患者”的護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃和措施，并實施健康宣教［28－31］。

5 小結(jié)

OSCE在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用使學(xué)生從教室和實驗室轉(zhuǎn)向模擬臨床環(huán)境，客觀、有效地評價了學(xué)生的臨床能力［32］，但是仍然存在一些不足。如陳雪蕾等［33］對12名參加OSCE的護(hù)理本科生進(jìn)行訪談，學(xué)生認(rèn)為雖然OSCE的考試方式新穎、公正客觀，能考察學(xué)生的綜合能力，但是SP的逼真度不夠，無陽性體征，且恒定性不夠，因而會影響學(xué)生的判斷。另外，學(xué)生在考試中常常會感覺焦慮、失控和有壓力［34］，影響其考試時的正常發(fā)揮。所以，建議建立統(tǒng)一的SP培訓(xùn)和考核體系 以保證SP的質(zhì)量，還可以錄制學(xué)生在OSCE時的視頻，以糾正其中的錯誤，提供反饋，為更多的學(xué)生了解考試程序，還能為網(wǎng)絡(luò)或者虛擬教學(xué)的學(xué)生提供幫助［35］。

OSCE雖然是一種考試模式，以評價臨床能力為初衷，但是評價的最終目的是為了更好地反饋教學(xué)，所以要充分發(fā)揮OSCE的教學(xué)反饋作用，以評促學(xué)、以評促教、以評促改，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。我國將OSCE應(yīng)用到護(hù)理專業(yè)的考核和教學(xué)中尚處于探索階段，如何設(shè)置合理數(shù)量和內(nèi)容的考站點，制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)還需要護(hù)理教育者的深入研究。此外，OSCE的高花費(fèi)也是限制其廣泛實用的重要因素之一。如何在有限經(jīng)費(fèi)的前提下有效地實施OSCE亦需要進(jìn)一步的探討。

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