糖尿病合并肺結(jié)核的臨床及影像學(xué)診斷

龔瑞富 (河北省青龍滿(mǎn)族自治縣醫(yī)院，河北 青龍 066599)

近年來(lái)，全球結(jié)核病疫情的回升已經(jīng)引起了人們的高度重視。我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家之一，患結(jié)核病的人數(shù)居世界第2位，嚴(yán)重地危害了廣大人民的健康。糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，肺結(jié)核是糖尿病的嚴(yán)重合并癥，近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，兩者并存，其臨床表現(xiàn)與單純糖尿病或單純肺結(jié)核不同，治療的難度大，故糖尿病合并肺結(jié)核已成為臨床上一個(gè)值得注意的重要問(wèn)題［1－2］。故早期做出正確診斷對(duì)臨床治療非常重要。筆者就我院近5年來(lái)收治的糖尿病合并肺結(jié)核患者50例，做回顧性分析。

1 臨床資料

本組共50例，其中確診為Ⅰ型糖尿病合并肺結(jié)核2例、Ⅱ型糖尿病合并肺結(jié)核48例，糖尿病病史5～25年，其中男15例，女35例;年齡15～20歲2例，40～70歲48例。所有病例均攝DR胸部正側(cè)位片，其中35例螺旋CT檢查。部分病例隨訪(fǎng)3～5年。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn):50例糖尿病合并肺結(jié)核患者起病急驟、進(jìn)展快、消瘦乏力明顯，發(fā)熱與肺部病變程度不一致，潮熱、盜汗、胸痛較明顯，納差多見(jiàn)、咳嗽不太劇烈、痰少甚至無(wú)痰，均有不同程度咯血，其中大咯血5例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn):①大片狀影(40例)和多發(fā)小片狀(25例)表現(xiàn)為病灶中心密度濃密，周?chē)：?，尤其以多發(fā)小片影最為典型。②空洞征(36例)厚壁空洞占20例(56%)，內(nèi)壁可不光滑。薄壁及無(wú)壁空洞占16例(44%)，單發(fā)占多數(shù)。其中3例表現(xiàn)為類(lèi)似蜂窩狀多發(fā)小空洞。③局灶性病變10例，表現(xiàn)為團(tuán)片結(jié)節(jié)狀及小片融合之實(shí)變影。CT所見(jiàn)結(jié)節(jié)和腫塊影的密度不均勻，少數(shù)伴有鈣化。④合并胸腔積液(14例)為肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎，表現(xiàn)為少至中等量胸腔積液，早期游離，后逐漸出現(xiàn)胸膜肥厚粘連，鈣化。⑤粟粒狀彌漫小結(jié)節(jié)影(2例)。

2.3 病灶分布:以多肺段為主，常累及2個(gè)或2個(gè)以上肺段，部分不按肺段分布，且可發(fā)生于一般肺結(jié)核少見(jiàn)部位(25例，其中左舌葉7例，左上葉前段8例，下葉基底段4例，右中葉6例)。

3 討論

3.1 糖尿病患者容易合并肺結(jié)核的原因:結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齒和頭發(fā)，全身各個(gè)器官都可患病，其中，肺結(jié)核病約占結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，據(jù)報(bào)道，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核患者數(shù)是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者中結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍。糖尿病患者組織及血液中糖含量增多，為結(jié)核菌的滋生提供了條件。血糖及組織內(nèi)糖量增多;葡萄糖利用障礙;脂肪分解產(chǎn)生三酰甘油、膽固醇增加、組織內(nèi)重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄積，均可促進(jìn)體內(nèi)的結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖。高血糖時(shí)，血糖滲透壓升高，粒細(xì)胞吞噬功能下降。血清白蛋白減少，抗體形成下降，機(jī)體體液免疫功能減退。糖、蛋白、脂肪代謝失調(diào)，患者營(yíng)養(yǎng)不良。代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損，肝臟轉(zhuǎn)化Vit A的功能下降，引起Vit A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，機(jī)體防御功能減退。

肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響有活動(dòng)性結(jié)核病促使糖尿病代謝紊亂，加重胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低受體對(duì)胰島素的敏感性，從而使血糖難以控制。

3.2 糖尿病合并肺結(jié)核的臨床診斷:糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有多飲、多食、多尿、體重減輕“三多一少”的癥狀;隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)，餐后2h血糖(OGTT試驗(yàn))≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)即可確診。肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、潮熱、盜汗、胸痛等癥狀，痰液檢查，涂片或培養(yǎng)查見(jiàn)抗酸桿菌，X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶;②痰液涂片或培養(yǎng)未查見(jiàn)抗酸桿菌，但X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合肺結(jié)核的特征或排除其他原因所致;③肺部病理組織檢查發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核小結(jié)。符合1條即可診斷。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的診斷即是單純糖尿病的診斷與單純肺結(jié)核的診斷相結(jié)合，需要注意的是如何及時(shí)地發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并肺結(jié)核及肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病，目前認(rèn)為:①糖尿病患者應(yīng)定期作健康檢查，當(dāng)有呼吸道癥狀或低熱、盜汗等癥狀時(shí)及時(shí)就診，及時(shí)做X線(xiàn)胸片等檢查，胸片發(fā)現(xiàn)異常要警惕肺結(jié)核，鑒別診斷需作痰檢，必要時(shí)可做CT，纖支鏡檢及抗感染治療半個(gè)月復(fù)查胸片等，以幫助診斷。②肺結(jié)核先診斷于糖尿病時(shí)，糖尿病多為隱性或輕度糖尿病，臨床上常易漏診，如果肺結(jié)核患者有以下癥狀，應(yīng)注意糖尿病的可能:①有糖尿病家族史;②下肺野結(jié)核或肺部病灶廣泛，空洞形成;③病程短，進(jìn)展快;④抗癆治療效果欠佳，對(duì)肺結(jié)核患者常規(guī)查空腹血糖，有以上情況時(shí)查餐后2 h血糖及做糖耐量試驗(yàn)，可避免漏診。

3.3 糖尿病合并肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn):由于糖尿病使機(jī)體免疫力下降，故合并肺結(jié)核時(shí)結(jié)核病灶常呈急劇進(jìn)展，其滲出病灶易形成干酪性壞死、液化，最終形成空洞并沿支氣管擴(kuò)散。因此，其X線(xiàn)影像主要表現(xiàn)為大片狀及多發(fā)小片融合性高密度影。且空洞形成及合并胸腔積液也較一般肺結(jié)核常見(jiàn)。病灶分布以多肺段為主，部分不按肺段分布，表現(xiàn)為病變侵及多個(gè)相鄰肺段邊緣，而病變肺段未完全實(shí)變。本組病變中3例表現(xiàn)為類(lèi)似蜂窩樣多發(fā)小空洞，這在一般肺結(jié)核中甚為少見(jiàn)，可能為糖尿病合并肺結(jié)核的另一特征性表現(xiàn)。

3.4 鑒別診斷:①與肺炎鑒別:肺炎常表現(xiàn)為均一的大片狀陰影，短期抗炎治療，病灶吸收較快，臨床上一般有高熱、寒戰(zhàn)，咳黃色或鐵銹色黏痰，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒分類(lèi)升高等特點(diǎn)。②與肺癌鑒別:結(jié)核病灶所在部位的肺段或肺葉支氣管腔無(wú)狹窄阻塞及多無(wú)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。對(duì)于難以鑒別病例可行CT增強(qiáng)掃描。結(jié)核病灶多呈包膜樣邊緣強(qiáng)化或不強(qiáng)化，強(qiáng)化后的CT值增幅大于20 Hu。③與矽肺鑒別:結(jié)節(jié)多位于中下野，常有肺氣腫，有粉塵接觸史。

糖尿病代謝紊亂可促使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核病進(jìn)展又可加重糖尿病的代謝紊亂，相互影響，必須同時(shí)對(duì)兩者進(jìn)行治療，由于糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響，因此首先要積極地控制糖尿病，才能使抗結(jié)核化療有效，同時(shí)，也要對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行有效的化療使肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，才可能有利于糖尿病的控制。血糖的變化可直接影響病灶的進(jìn)展和吸收，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血糖和結(jié)核灶的變化。結(jié)核病合并糖尿病治療困難，首先要采用綜合措施控制糖尿病，早期使用胰島素，同時(shí)積極給予有效的抗結(jié)核治療，結(jié)核病是能治愈的，但療程較長(zhǎng)，糖尿病需要終身治療。

［1］ 王曉宏.糖尿病合并結(jié)核的影像學(xué)診斷［J］.醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2005，237(5):82.

［2］ 周新華.糖尿病合并肺結(jié)核的動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34(9):591.