腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的現(xiàn)代概念

奚曉華，楊 剛 (.南昌大學(xué)研究生院，江西 南昌 330006;.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 南昌 330006)

腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的現(xiàn)代概念

奚曉華1，楊 剛2(1.南昌大學(xué)研究生院，江西 南昌 330006;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 南昌 330006)

術(shù)后胃腸功能障礙;預(yù)防;治療

術(shù)后胃腸功能障礙在臨床中越來越受到重視，它是術(shù)后胃腸道功能未能及時恢復(fù)帶來的一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱。術(shù)后胃腸功能障礙并不是一個新的現(xiàn)象，最早的文字記載把它描述成一種發(fā)生在任何手術(shù)后和大嚴(yán)重的剖腹手術(shù)后的類型不變的生理反應(yīng)［1］，臨床上并不少見，胃腸道功能不能及時恢復(fù)功能不但引起一系列并發(fā)癥，胃腸內(nèi)壓增高導(dǎo)致吻合口漏，還引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，影響患者術(shù)后順利康復(fù)，細(xì)菌感染、甚至者病情加重，住院天數(shù)及費(fèi)用增加，引起不必要的醫(yī)患糾紛，給醫(yī)患雙方帶來心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后胃腸功能障礙臨床上應(yīng)加以重視。本文就腹部術(shù)后胃腸功能障礙的現(xiàn)代概念及其預(yù)防和治療綜述如下。

1 胃腸功能障礙的定義

腹部術(shù)后胃腸道動力都會有不同程度的減弱，一般小腸動力在術(shù)后24 h恢復(fù)，胃動力在24～48 h內(nèi)恢復(fù)，結(jié)腸動力在48～72 h恢復(fù)［2］。凡超過此時間胃腸功能未恢復(fù)及其帶來的一系列的癥狀體征則稱之為腹部術(shù)后胃腸功能障礙。但對此目前學(xué)術(shù)界尚無明確統(tǒng)一的名稱，國外有學(xué)者將其稱為術(shù)后胃腸道功能紊亂(postoperative gastrointestinal disorder)，是術(shù)后因胃腸道未按期恢復(fù)導(dǎo)致的非機(jī)械性和麻痹性腸梗阻的一組綜合征統(tǒng)稱，國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)稱為術(shù)后炎性腸梗阻。

2 術(shù)后胃腸功能障礙類型:在臨床上術(shù)后胃腸功能障礙有以下三種類型［2］

2.1 急性胃擴(kuò)張(dilatation of the stomach):主要是因為咽下的空氣及麻醉后胃活動障礙導(dǎo)致。一般腹脹發(fā)生在術(shù)后24 h，通常持續(xù)48～72 h。

2.2 術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus，POI):有時被認(rèn)為麻痹性腸梗阻(postoperative paralytic ileus)，但是區(qū)分術(shù)后腸梗阻和麻痹性腸梗阻是很重要的，因為他們可能有著不同的發(fā)病機(jī)理。

2.3 術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV):是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，約有1/3患者會發(fā)生。

3 病因及病理生理

3.1 急性胃擴(kuò)張:常與術(shù)前患者的體質(zhì)和同時存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如:嚴(yán)重感染、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥、低血糖等，有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)血糖＜2.8 mmol/L時會刺激迷走神經(jīng)中樞引起胃液分泌增強(qiáng)導(dǎo)致胃擴(kuò)張［3］。一般癥狀發(fā)生在術(shù)后24 h，通常持續(xù)48 ～72 h。

3.1.1 麻醉:麻醉藥物會直接抑制胃腸道運(yùn)動，另外麻醉過程中氣體吸入胃內(nèi)是導(dǎo)致胃擴(kuò)張的重要原因之一。

3.1.2 手術(shù):手術(shù)可以通過多種途徑激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強(qiáng)，抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元從而抑制胃動力，還可通過兒茶酚胺的釋放與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α、β受體結(jié)合直接抑制平滑肌。此外手術(shù)操作粗暴，過度牽拉，對迷走神經(jīng)損傷均可直接或間接導(dǎo)致胃腸運(yùn)動障礙，如、食道下段、近端胃切除，可因迷走神經(jīng)支配被切斷直接有關(guān)。膽囊切除的患者胃擴(kuò)張發(fā)生比較多見，可能與膽囊切除后胃泌素、膽囊收縮素、YY肽等激素升高，導(dǎo)致胃－幽門－十二指腸協(xié)同運(yùn)動功能紊亂有關(guān)。

3.1.3 精神因素:患者心理緊張和憂慮情緒可導(dǎo)致腸交感神經(jīng)活動紊亂等多種途徑抑制胃腸道運(yùn)動。神經(jīng)官能癥傾向者也易出現(xiàn)術(shù)后胃擴(kuò)張，另外患者家屬的緊張和憂慮情緒亦對患者本人的胃動力的恢復(fù)有潛移默化的影響。

3.2 POI:病因和病理機(jī)制更為復(fù)雜，Pickleman等認(rèn)為，早期POI發(fā)生的主要原因是由于手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)非細(xì)菌性炎癥、腸壁水腫和滲出等因素共同導(dǎo)致形成的一種機(jī)械性和動力性同時存在的炎性腸梗阻［4］，但腹腔內(nèi)無真正的化膿性/細(xì)菌性感染。

3.2.1 手術(shù)因素:手術(shù)的廣泛分離粘連、創(chuàng)面滲血多、手術(shù)時間長，腸管較長時間暴露在空氣中導(dǎo)致腸壁炎性滲出增多、腸壁水腫，腸壁運(yùn)動功能受損。特別是短時間反復(fù)多次手術(shù)的患者。

3.2.2 腹腔內(nèi)炎性反應(yīng):化學(xué)性、化膿性腹膜炎或腹腔內(nèi)壞死組織均可直接造成腸壁漿膜面受損，炎性滲出引起纖維素形成腸管粘連甚至部分成團(tuán)，影響腸管的蠕動。無菌性炎癥造成的腸蠕動減弱是導(dǎo)致運(yùn)動障礙的主要原因、其次是腸壁水腫引起的腸腔內(nèi)瘀塞使腸內(nèi)容物通過障礙。

在業(yè)務(wù)員提出離職時，銷售經(jīng)理并沒有反思自己的處事方式，反而對將要離職的業(yè)務(wù)員更加不友好。例如：克扣工資、提成等，這種敵對態(tài)度一定程度上激化了業(yè)務(wù)員的逆反心理。

3.2.3 神經(jīng)、動力性因素:自主神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動中有重要作用，由于腹膜刺激或炎性反應(yīng)引起交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的失衡，會引起腸運(yùn)動功能的減弱。Cajal間質(zhì)細(xì)胞是分布在消化道自主神經(jīng)末梢與平滑肌細(xì)胞之間一類特殊細(xì)胞，是胃腸道的起搏細(xì)胞，為胃腸節(jié)律性電活動的起搏點，并易化電活動的傳播，不僅能產(chǎn)生節(jié)律性慢波電位，他的細(xì)胞膜上存在著多種神經(jīng)受體，還是神經(jīng)輸出與平滑肌之間的介導(dǎo)，在調(diào)節(jié)胃腸活動中起重要作用。當(dāng)手術(shù)直接損傷、炎癥介質(zhì)的作用使其數(shù)量分布減少和功能紊亂都是導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動功能減弱，加重腸梗阻的發(fā)生［5－6］。

3.2.4 其他因素:進(jìn)來研究表明，炎癥介質(zhì)可能在POI的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用［7］。由于手術(shù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致神經(jīng)分泌α－降鈣素、基因相關(guān)肽和P物質(zhì)等，同時引起肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞釋放NO和前列腺素，他們都能降低胃腸道動力［8］。另外術(shù)后疼痛和阿片類藥物的應(yīng)用也可導(dǎo)致 POI［9］。

3.3 PONV

3.3.1 麻醉、藥物因素:神經(jīng)阻滯麻醉不用靜脈輔助藥物時PONV發(fā)生率很低，椎管內(nèi)麻醉PONV發(fā)生率要高于全身麻醉，麻醉藥劑量越大、麻醉時間越長PONV的發(fā)生率越高，麻醉過程中呼吸管理不當(dāng)、缺氧、胃內(nèi)積氣過多等均是PONV發(fā)生的因素。易引起PONV的常見藥物是阿片類，可能由于作用中樞性阿片受體，改變了內(nèi)耳壓力，興奮交感神經(jīng)，刺激催吐化學(xué)感受器(CRTZ)、延遲胃排空和減緩腸道的蠕動有關(guān)。Riding發(fā)現(xiàn)，術(shù)前用10mg嗎啡要比不用者PONV的發(fā)生率增加2倍，而用阿托品可使PONV的發(fā)生率下降50%［10］。

3.3.2 手術(shù)因素:不同部位的手術(shù)及手術(shù)方式PONV的發(fā)生率不同，腹部手術(shù)PONV的發(fā)生率最高，可達(dá)50% ～60%，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率比傳統(tǒng)手術(shù)要高，可能與氣腹有關(guān);手術(shù)時間過長也會增加PONV的發(fā)生，吳會生研究認(rèn)為手術(shù)時間每增加30 min就會增加59%的發(fā)生率［11］。另外，廣泛解剖、操作擠壓引起的局部組織缺血、5－HT的釋放也易致PONV的發(fā)生。

3.3.3 其他因素:不同性別、年齡PONV發(fā)生率不同，女性比男性發(fā)生率高，可能與女性的嘔吐中樞更易受到激素和內(nèi)分泌影響有關(guān)，老人與小兒PONV發(fā)生率要低;吸煙的患者比不吸煙的患者要低，可能與煙草中的某些化學(xué)物質(zhì)可使多種麻醉藥代謝有關(guān)［12］。此外患者的精神因素、貧血、缺氧、低血壓、都是PONV發(fā)生增加的原因。

4 臨床表現(xiàn)及診斷確立

4.1 急性胃擴(kuò)張

4.1.2 診斷的確立:凡手術(shù)后、特別是腹部手術(shù)，胃腸功能恢復(fù)期過后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，檢查之前并無明顯水、電解質(zhì)紊亂，一次性胃腸減壓引流量＞2 000 ml，或＞800 ml/d;胃鏡檢查見胃內(nèi)有大量液體潴留，或胃碘油或泛影葡胺造影顯示胃擴(kuò)張、蠕動減弱或無蠕動，同時排除胃流出道的機(jī)械性梗阻的存在;也無使用影響胃平滑肌收縮的藥物。

4.2 POI

4.2.1 臨床表現(xiàn):多發(fā)生在腹部手術(shù)者，特別是短期內(nèi)反復(fù)多次手術(shù)，術(shù)中廣泛分離粘連，或腹腔污染、創(chuàng)傷大的手術(shù)。術(shù)后1～2周內(nèi)，術(shù)后腸道功能曾一度恢復(fù)，進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、且隨時間的推移逐漸加重，腹部膨脹呈彌漫性、對稱性，部分患者可有惡心及嘔吐;腹痛不明顯，腹脹癥狀重于腹痛，觸診腹部飽滿，無腸型和蠕動波;腸鳴音減弱。

4.2.2 診斷的確立:凡近期腹部手術(shù)后，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排便排氣等似腸梗阻表現(xiàn)，腹部無腸型和蠕動波，腸鳴音減弱或消失;無明顯腹部絞痛、氣過水音或金屬音等機(jī)械性腸梗阻的癥狀，同時能排除麻痹性腸梗阻。

4.2.3 與機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻區(qū)別:POI以腹脹為主，腹痛不明顯，一般無高熱，白細(xì)胞總數(shù)不超過15×109/L、中性粒細(xì)胞比例正常，腹部平片小腸均呈積液、積氣擴(kuò)張，無孤立的腸袢。腹部CT可見腸壁水腫、增厚、腸管擴(kuò)張，腹腔內(nèi)可有積液;而機(jī)械性腸梗阻呈陣發(fā)性腹痛為主，腹脹不對稱，有腸型和腸蠕動波，可聞及金屬音或高調(diào)氣過水聲，因此與機(jī)械性腸梗阻鑒別比較容易。與麻痹性腸梗阻鑒別則比較困難，因后者亦是以腹脹為主、腹痛不明顯、腸鳴音減弱、影像上腸管均勻一致的擴(kuò)張積氣［13］。最有鑒別診斷意義指標(biāo)是麻痹性腸梗阻多有水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂，白細(xì)胞總數(shù)可超過10×109/L、中性粒細(xì)胞比例升高，腹腔內(nèi)有感染現(xiàn)象，在確立POI診斷前均應(yīng)先排除麻痹性腸梗阻。

5 預(yù)防和治療方法

5.1 預(yù)防:目前還沒有一種方法能避免它，只能減少它的發(fā)生。它是一種多因素引起的胃腸功能障礙，因此要解決術(shù)后胃腸功能障礙也應(yīng)從多方面入手，減少手術(shù)的創(chuàng)傷發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)、抗炎藥物的使用及減少阿片類藥物的使用對術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生率是肯定的，對于如何找一種行之有效的方法去控制和治療術(shù)后胃腸功能障礙是值得研究的［14］。在很多學(xué)者此方面做了很多研究，對術(shù)后胃腸功能障礙的預(yù)防和治療取得了肯定的效果，新的藥物研究比如在μ－阿片受體拮抗劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等取得了一些新的進(jìn)展，對術(shù)后胃腸功能障礙恢復(fù)正常飲食和減少住院天數(shù)有一定的效果［14－15］。

5.2 基礎(chǔ)治療:嚴(yán)格禁水、禁食，持續(xù)有效的胃腸減壓，減輕胃腸腹部術(shù)后胃腸道膨脹，有利于胃腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速腸壁消腫的吸收。持續(xù)有效的胃腸減壓直到胃腸動力恢復(fù)為止，然后開始逐漸的恢復(fù)飲食。盡可能采取半座位，情況許可經(jīng)常改變臥姿以解除十二指腸橫部的受壓。

5.3 營養(yǎng)支持治療:外科疾病本身及手術(shù)均會導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況差，而低蛋白血癥導(dǎo)致的腸壁水腫會加重腸運(yùn)動功能障礙，不能進(jìn)食導(dǎo)致能量、氮的負(fù)平衡，所以診斷確立后應(yīng)早期給予TPN，但要注意營養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生［16］。滿足各種生理需要，防治水電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂，還應(yīng)注意微量元素的缺乏。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的生長，促進(jìn)胃腸激素的分泌和胃腸道蠕動的作用，并能避免腸黏膜萎縮和細(xì)菌移位的發(fā)生，預(yù)防腸源性感染，顯著降低治療費(fèi)用［17－18］。

5.4 生長抑素的使用:目前被認(rèn)為是一種重要的胃腸運(yùn)動的調(diào)節(jié)劑;生長抑素能抑制胃腸道激素的釋放和消化液分泌，減少腸腔內(nèi)液體聚積，腸壁水腫和腸管擴(kuò)張，細(xì)胞保護(hù)作用，降低腹腔和門脈壓力，以助于內(nèi)臟血流、腸壁血流恢復(fù)，腸壁蠕動功能恢復(fù)［19］。因此能誘發(fā)腸道消化期間移行復(fù)合運(yùn)動，從而改善小腸運(yùn)動。并且對腸絨毛有保護(hù)作用，能阻斷腸梗阻的繼發(fā)性損害。還可減少胃液丟失時伴隨的血漿蛋白丟失，防止?fàn)I養(yǎng)狀況惡化，減輕腸管的缺血，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性。

5.5 早期腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)用，腎上腺皮質(zhì)激素具有確切的抗炎和減輕術(shù)后腸管粘連的作用，并促進(jìn)腸壁水腫的消退［16］。為避免地塞米松帶來的不良反應(yīng)，應(yīng)采取短期、小劑量的原則。

5.6 促進(jìn)胃腸動力的治療，應(yīng)用促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物，如:紅霉素、西沙比利等，此外高濃度吸氧對促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)有一定幫助。

5.7 其他治療，比如洗胃、灌腸等，此外有報道稱用酚妥拉明和新斯的明治療也有一定的療效［20－21］。此外還應(yīng)積極的抗感染，防止腸道菌群移位和肺部感染。

目前對于PONV的治療臨床上藥物很多，但是最佳選擇是5－HT3受體拮抗劑，它可以選擇性阻斷位于化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)和迷走神經(jīng)末梢的5－HT3受體，從而達(dá)到中樞和外周雙重抑制的作用。針對前庭功能紊亂可選擇吩噻嗪類藥物異丙嗪，Chia等在經(jīng)腹子宮切除的患者中觀察到異丙嗪不僅可以明顯降低患者PONV的發(fā)病率，它還有廣泛的抗組胺、外周性的抗5－HT作用［22］。糖皮質(zhì)激素現(xiàn)亦可用于預(yù)防PONV，地塞米松與其他抗吐藥物復(fù)合應(yīng)用比單純用抗吐藥的作用更強(qiáng)。Kim EJ應(yīng)用地塞米松和昂丹司瓊聯(lián)合防治PONV，高危患者惡心嘔吐發(fā)病率從47.3%下降到19.4%，非常高危患者惡心嘔吐發(fā)病率從61.3%下降到28.3%，效果明顯［23］。

未來對于術(shù)后胃腸道功能障礙的研究在其病理生理及發(fā)病機(jī)制上應(yīng)有廣闊的前景，比如炎癥介質(zhì)在發(fā)病過程中的作用及由此帶來的抗炎的研究等，弄清病理生理及發(fā)病機(jī)制也能更好的指導(dǎo)其治療。

盡管有許多因素影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但是仍沒有一種機(jī)制或途徑可以完全解釋其作用機(jī)理，其具體的機(jī)制也還不十分清楚，仍需要進(jìn)一步地研究。

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2012－04－12 編校:王麗娜/鄭英善］