口服等滲甘露醇MSCT小腸造影的診斷價(jià)值

劉孝臣，吳 平 (江蘇省海安縣人民醫(yī)院CT室，江蘇 海安 226600)

口服等滲甘露醇MSCT小腸造影的診斷價(jià)值

劉孝臣，吳 平 (江蘇省海安縣人民醫(yī)院CT室，江蘇 海安 226600)

目的:評(píng)價(jià)口服等滲甘露醇(2.5%)MSCT小腸造影的臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值。方法:回顧18例患者于1 h內(nèi)口服完2 000 ml等滲甘露醇溶液，在掃描前15 min肌內(nèi)注射反應(yīng)654－2 20 mg，獲得影像資料進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等，總結(jié)小腸疾病的影像學(xué)特征。結(jié)果:小腸充盈良好率高，小腸黏膜、系膜血管、腸壁結(jié)構(gòu)顯示清晰，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腸壁、腔內(nèi)、腔外病變。18例中發(fā)現(xiàn)小腸Crohn病6例，淋巴瘤2例，間質(zhì)瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例，18例中CT小腸造影與臨床診斷符合率為100%，診斷準(zhǔn)確率暫時(shí)94.4%。結(jié)論:口服等滲甘露醇CT小腸造影是一種診斷腸道病變，尤其對(duì)腸壁、腔外病變的有較高價(jià)值的檢查方法。

小腸造影;等滲甘露醇;小腸疾病;腸造影術(shù)

小腸迂曲、管徑較窄以及在腹腔內(nèi)重疊，對(duì)小腸疾病的診斷帶來(lái)很大的困難。多層螺旋 CT(Multi－slice CT，簡(jiǎn)稱(chēng)MSCT)快速的掃描速度和強(qiáng)大的圖像后處理功能，給我們提供了一個(gè)強(qiáng)大的平臺(tái)?？诜葷B甘露醇(2.5%)溶液，檢查前給予低張藥物抑制腸道蠕動(dòng)，進(jìn)行全腹部CT平掃加增強(qiáng)，通過(guò)后處理技術(shù)顯示出小腸腸壁、血管及病變區(qū)域的重要信息，總結(jié)其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值和對(duì)小腸疾病診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次研究對(duì)象選取2010年8月～2011年8月臨床懷疑小腸疾病的部分患者進(jìn)行MSCT小腸造影檢查，其中男5例，女13例，年齡16～71歲，平均55歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 詢問(wèn)病史:有無(wú)藥物過(guò)敏史，排除碘造影劑、山莨菪堿禁忌癥。

1.2.2 檢查前腸道準(zhǔn)備:檢查前天低渣或無(wú)渣飲食，晚上服緩瀉劑清潔腸道，檢查當(dāng)天禁食禁水。

1.2.3 小腸造影充盈方法:檢查前1 h內(nèi)分4次口服完等滲甘露醇溶液2 000 ml，掃描前15 min靜脈滴注反應(yīng)654－2 20 mg。

1.2.4 MSCT掃描和數(shù)據(jù)重建:采用東芝16層螺旋CT進(jìn)行平掃、增強(qiáng)(動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期);掃描參數(shù)如下:120 kV、160 mAs，層厚10 mm，范圍全腹部;增強(qiáng)掃描:造影劑為370 mgI/ml優(yōu)維顯100 ml，注射速度2.5 ml/s，動(dòng)脈期25～30 s掃描，靜脈期60～70 s掃描。使用后處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及重點(diǎn)部位曲面重建，顯示小腸腸壁、血管特點(diǎn)，總結(jié)小腸病變的影像學(xué)特征。

1.2.5 圖像質(zhì)量評(píng)估:兩位放射科醫(yī)師對(duì)腸管充盈、系膜血管及腸壁結(jié)構(gòu)的顯示情況作出評(píng)估。分為四級(jí):優(yōu):造影劑已達(dá)直腸末端，大部分腸管充盈良好，清楚顯示病變范圍，與周?chē)M織對(duì)比良好無(wú)偽影;良:造影劑已達(dá)結(jié)腸，大部分腸管充盈良好，能較清楚顯示病變，與周?chē)M織尚可區(qū)分;一般:腸道部分充盈，繼續(xù)擴(kuò)張顯影，尚能清晰顯示病變腸管;差:大部分腸管充盈不好，不能清晰顯示病變，不能達(dá)到診斷要求。

2 結(jié)果

2.1 掃描結(jié)果評(píng)估:所有患者均順利完成掃描，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)，1例駝背老年患者由于體格原因只服完3份溶液，17例患者表示能夠接受。18例MSCT小腸造影掃描結(jié)果評(píng)價(jià)中:優(yōu) 15例(83.3%)，良 2例(11.1%)，一般 1例(5.6%)，差0例。

2.2 診斷結(jié)果:18例中Crohn病6例，表現(xiàn)為多節(jié)段腸壁增厚約0.6～1.4 cm，正常腸壁的厚度小于 0.4 cm［1］，2例診斷為Crohn病活動(dòng)期，腸壁增厚分層呈靶征，內(nèi)層外層顯著強(qiáng)化，中層低密度，增強(qiáng)后腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲(見(jiàn)圖1)。2例治療后癥狀消失，其中1例進(jìn)行復(fù)查，腸壁分層消失，增厚腸壁輕度強(qiáng)化，密度均勻，腸腔稍狹窄。腫瘤性病變5例:小腸淋巴瘤2例，表現(xiàn)為中段下段回腸腸壁增厚，呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，管腔無(wú)明顯狹窄，管腔輪廓呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀(見(jiàn)圖2)，一般受累腸管較長(zhǎng);間質(zhì)瘤1例，為中腹部回腸起始部，呈腔內(nèi)偏心性生長(zhǎng)，邊界尚清，強(qiáng)化明顯(見(jiàn)圖3)，病灶由回腸動(dòng)脈供血;回腸轉(zhuǎn)移瘤1例，為卵巢癌侵犯中段回腸，右側(cè)卵巢囊實(shí)性占位，密度不均，邊緣可見(jiàn)弧形鈣化影，增強(qiáng)后實(shí)性病灶強(qiáng)化明顯，中腹部空回腸交界受侵，腸壁不規(guī)則增厚，強(qiáng)化明顯(見(jiàn)圖4)。余7例為陰性，結(jié)合臨床并經(jīng)過(guò)隨訪排除小腸病變。11例陽(yáng)性病例中腸系膜淋巴結(jié)腫大5例，其中Crohn病2例，淋巴瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤1例。

圖1 小腸Crohn病

圖4 小腸轉(zhuǎn)移瘤，由右側(cè)卵巢癌直接侵犯

圖3 小腸間質(zhì)瘤

圖2 回腸淋巴瘤

3 討論

3.1 MSCT小腸造影技術(shù)的優(yōu)勢(shì):MSCT快速的掃描速度以及強(qiáng)大的后處理軟件，使得圖像質(zhì)量越來(lái)越清晰，呼吸等偽影對(duì)結(jié)果的影響越來(lái)越小，以至于面對(duì)檢查的人群也就隨之增寬。多層螺旋CT小腸造影成敗取決于對(duì)比劑的選用和腸管擴(kuò)張情況，本文使用口服等滲甘露醇溶液(2.5%)作為對(duì)比劑，甜味易為患者接受，大量飲用卻不會(huì)被吸收，本組患者都能接受，應(yīng)用低張藥物更使消化道蠕動(dòng)降低，減少移動(dòng)偽影。等滲甘露醇溶液CT值與水相似，與腸壁形成鮮明對(duì)比，增強(qiáng)掃描可以清楚顯示腸黏膜和系膜血管，18例中能夠達(dá)到診斷目的的有17例(占94.4%)。

3.2 小腸常見(jiàn)病變的影像診斷和鑒別診斷:小腸常見(jiàn)病變包括腸旋轉(zhuǎn)不良、炎性病變、缺血性病變、腸梗阻及小腸腫瘤等，基本上都有腸壁或血管異常改變，MSCT小腸造影能很好的顯示腸壁及血管，因此對(duì)小腸病變有較高的診斷價(jià)值。

小腸炎性病變分為特異性與非特異性，本組炎癥性病變6例，腸壁增厚，可達(dá)1～2.5 cm，特征性潰瘍呈縱向走向，急性期腸壁分層呈靶征雙暈征，增強(qiáng)后腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲。伴蜂窩織炎:腸系膜或網(wǎng)膜周?chē)疽?jiàn)索條或混雜密度影，與周?chē)鞴俜纸绮磺?，增?qiáng)后可強(qiáng)化，膿腫則呈環(huán)形強(qiáng)化。慢性期分層消失，腸壁輕度或無(wú)強(qiáng)化，密度均勻，可導(dǎo)致腸腔狹窄。腸系膜脂肪沉積，腸壁間距增大，直小動(dòng)脈被拉長(zhǎng)，間距增寬，沿腸壁呈梳妝排列，呈梳樣改變，即梳狀征。

小腸腫瘤包括良性(脂肪瘤、間質(zhì)瘤、腺瘤等)、惡性(腺癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等)。脂肪瘤多發(fā)生在十二指腸和回腸，CT和MRI通過(guò)脂肪成分及光整邊緣很容易診斷。腺瘤診斷較困難，主要注意其強(qiáng)化程度、腸壁邊緣及腸管擴(kuò)張情況。間質(zhì)瘤來(lái)源于胃腸道原始間野組織的非定向分化的腫瘤，CT能很好的顯示間質(zhì)瘤的形態(tài)特征，一般由腸壁向腸腔內(nèi)或腸外突出，多小于4 cm，大都偏心性生長(zhǎng)，邊緣光滑，密度均勻，有時(shí)可見(jiàn)鈣化，血供豐富，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，本組1例間質(zhì)瘤比較典型。小腸淋巴瘤中2/3為B細(xì)胞型，常發(fā)生于遠(yuǎn)端回腸，1/3為T(mén)細(xì)胞型，常發(fā)生于十二指腸、空腸及回腸近端，淋巴瘤可以為各種形態(tài):圓形腫塊、空洞、息肉狀黏膜腫塊或腸系膜結(jié)節(jié)狀［2］。淋巴瘤特征性表現(xiàn)為腸管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，它是由于環(huán)形腫塊內(nèi)部潰瘍后形成的。常伴有腸系膜以及后腹膜淋巴結(jié)增生。大部分淋巴瘤較軟，通常不引起腸腔或血管的阻塞，但是患者可出現(xiàn)與梗死無(wú)關(guān)的穿孔［3］。淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，在免疫正常的患者和AIDS患者之間沒(méi)有用明顯差別［4］。本組有1例淋巴瘤為患者頸部腫塊伴腹痛進(jìn)行小腸CT造影檢查，鎖骨上及腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)，第五六組小腸(中、下段回腸)腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀改變，腸腔未見(jiàn)狹窄，增強(qiáng)后腸壁強(qiáng)化明顯，回腸動(dòng)脈迂曲、聚集增多，腸系膜走形區(qū)見(jiàn)增生淋巴結(jié)。腺癌表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉樣腫塊或伴黏膜增厚的環(huán)形狹窄，一般會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。小腸轉(zhuǎn)移瘤血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肺癌或黑色素瘤［5］，表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉狀或環(huán)狀病灶。直接侵犯常見(jiàn)于結(jié)腸癌、胃癌和胰腺癌。種植性轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌和乳腺癌，在診斷小的轉(zhuǎn)移性腹膜結(jié)節(jié)時(shí)，MRI比CT更敏感［6］。本組1例卵巢癌侵犯中段回腸，診斷比較明確，直接侵犯，病灶明顯強(qiáng)化。

小腸缺血性病變常見(jiàn)原因是腸系膜動(dòng)靜脈的栓塞，根據(jù)病情進(jìn)展可分為三期:第一期，又稱(chēng)可逆性小腸炎或結(jié)腸炎，病變通常局限于黏膜層，可自愈;第二期，腸壁損害達(dá)到黏膜下層和肌層，黏膜下層充血水腫，可產(chǎn)生局部纖維性狹窄;第三期，為通透性腸壞死，死亡率高，需立即手術(shù)或介入治療［7］。CT表現(xiàn)為腸壁增厚或變薄，一般呈環(huán)形增厚，呈靶征改變，腸壁強(qiáng)化程度減弱、延遲或不強(qiáng)化，變薄通常為全腸壁小腸梗死，黏膜內(nèi)神經(jīng)和肌層破壞，彈性喪失。腸壁可呈低密度或高密度，低密度由腸缺血水腫所致，高密度則是黏膜下層腸壁出血所致。腸壁積氣為腸缺血較特征性表現(xiàn)，但是有研究發(fā)現(xiàn)，積氣并不總提示透壁性梗死與壞死［8－9］。

［1］ James S，Balfe DM，Lee JK，et al.Small－ bowel disease:categorization by CT examination［J］.AJR Am J Roentgenol，1987，148(5):863.

［2］ Byun JH，Ha HK，Kim AY，et al.CT findings in peripheral T － cell lymphoma involving the gastrointestinal tract［J］.Radiology，2003，227(1):59.

［3］ Tamm EP，F(xiàn)ishman EK.CT appearance of acute abdomen as initial presentation in lymphoma of the large and small bowel［J］.Clin Imaging，1996，20(1):21.

［4］ Balthazar EJ，Noordhoorn M，Megibow AJ，et al.CT of small bowel lymphoma in immunocompetent patients and patients with AIDS:comparison of findings［J］.AJR Am J Roentgenol，1997，168(3):675.

［5］ McDermott VG，Low VH，Keogan MT，et al.Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract［J］.AJR Am J Roentgenol，1996，166(4):809.

［6］ Low RN，Chen SC，Barone R.Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy:findings at MR imaging［J］.Radiology，2003，228(1):157.

［7］ 郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)(Practice of Radiology)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:681.

［8］ Kim AY，Ha HK，Seo BK，et al.CT of patients with rightsided colon cancer and distal ileal thickening［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，175(5):1439.

［9］ Wiesner W，Mortele KJ，Glickman JN，et al.Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia:correlation of CT findings with severity of ischemia and clinical outcome［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，177(6):1319.

2012－05－18 編校:王麗娜/鄭英善］