超聲引導下經(jīng)肘上留置中心靜脈導管的效果觀察

趙青蘭，程文華，孫 莉

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指從周圍靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈)導入，并將導管尖端置于上腔靜脈的方法，具有安全、方便、留置時間長(一般為1年)等優(yōu)點，也為患者提供了一條無痛性的靜脈輸液治療途徑［1］。其特別適用于腫瘤科需要反復化療以及病情不穩(wěn)定需隨時輸液治療的患者［2］。PICC常規(guī)盲穿法要求肘部或肘下的血管粗、直，清晰可見或可觸及，若血管條件差，則穿刺失敗率高［3-4］，即使穿刺成功，由于血管條件的限制，置管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，不能有效地發(fā)揮PICC的使用價值［4］。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腫瘤科開展超聲引導下在肘上PICC置管92例，回顧性對比以前傳統(tǒng)肘部或肘下盲穿96例，在穿刺成功率、機械性靜脈炎、頸內靜脈異位、患者舒適度等方面的效果更好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年6月—2013年4月在超聲引導下肘上PICC置管92例設為觀察組，男60例，女32 例，年齡(49.7 ±18.2)歲，其中肺癌36例，胃癌15例，食管癌13例，肝癌13例，乳腺癌11例，其他4例。將2010年10月—2012年5月傳統(tǒng)肘下盲穿PICC 96例設為對照組，男63例，女33例，年齡(48.1 ±19.7)歲，其中肺癌 40 例，胃癌 14 例，食管癌15例，肝癌14例，乳腺癌10例，其他3例。納入標準:腫瘤惡病質或有低蛋白血癥，外周血管條件差;靜脈化療前的患者。置管前均簽署患者知情同意書。兩組在性別、年齡、疾病等一般情況方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器和材料 美國巴德公司生產(chǎn)的SiteRite 5超聲引導系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)、4Fr單腔三向瓣膜式PICC、MST微插管鞘套件、導針器套件、PICC穿刺包1個、無菌手術衣1套、無菌手套2副、生理鹽水250 ml 1袋、2%利多卡因2 ml 1支，20 ml注射器2具，1 ml注射器1具、皮尺1條、非無菌耦合劑1支、記號筆等。

1.3 操作人員 具有美國通道學院證書資質的兩人。

1.4 操作方法

1.4.1 對照組:采用傳統(tǒng)盲穿PICC置管方法?；颊咂脚P，上臂外展90°，確定靜脈(首選貴要靜脈)和插管穿刺點(肘部或肘下，能看到或觸到的血管)，測量擬置導管長度和臂圍，皮膚消毒及建立無菌區(qū)，預沖導管，靜脈穿刺成功后推進插管鞘，撤出插管器的針，插入并推進導管，回撤插管鞘、支撐導絲/套件，撤出插管鞘，修正導管長度，安裝連接器，抽吸見回血后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，思樂扣固定導管，在X線下確認導管尖端的位置。

1.4.2 觀察組:采用超聲引導下肘上PICC置管方法?；颊咂脚P，上臂外展90°，用超聲在肘上探查血管情況，了解血管內徑以及與置入導管外徑的匹配程度、皮下深度、肘上兩橫指處確定穿刺點(首選貴要靜脈)，并用記號筆標記。測量擬置導管長度和臂圍。皮膚消毒及建立無菌區(qū)，無菌探頭再次確定穿刺部位，2%利多卡因0.2～0.3 ml局麻，將選好的血管影像固定在超聲屏幕中央，20 G鋼針穿刺至超聲屏幕上的血管內看見白色亮點，血液從針尾緩緩流出，移開探頭，降低進針角度，送入導絲，解剖刀在導絲上方擴皮，插入插管鞘，擰開插管鞘上鎖扣，分離擴張器，將擴張器與導絲一同撤出，沿鞘口置入PICC，回撤插管鞘遠離穿刺口并將探頭置于頸部。檢查導管有無異位于頸內靜脈，余同傳統(tǒng)盲穿PICC置管方法。

1.5 觀察指標 ①一次穿刺成功率［5］:一次穿刺成功是指穿刺針一次穿入靜脈，無皮下探索動作。若一次未能穿入靜脈而退至皮下或更換穿刺部位再行穿刺靜脈均為一次不成功。②導管尖端位置正確率［6］:導管尖端應位于上腔靜脈的下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm。③靜脈炎發(fā)生率［7］。④頸內靜脈異位率［8］。⑤置管后對生活的影響評分:為自制量表，0分為無影響;影響洗澡、工作、交際、輕體力活動、睡眠休息分別為1分，累加得出總分，得分越高表示置管后對日常生活的影響越大。⑥置管后舒適度評分為自制量表，0分為非常不舒服，1分為不舒服，2分為輕微不舒服，3分為無不適，得分越高表示越舒適。

1.6 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，所有計量資料結果以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 一次穿刺成功率和導管尖端位置正確率 一次穿刺成功觀察組率為88.0%(81/92)，對照組為85.4%(82/96)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.281，P＞0.05)。導管尖端位置正確率觀察組為97.8%(90/92)，對照組為88.5%(85/96)，觀察組顯著高于對照組(χ2=6.291，P ＜0.05)。

2.2 頸內靜脈異位率和靜脈炎發(fā)生率 頸內靜脈異位率觀察組為1.1%(1/92)，對照組為8.3%(8/96)，觀察組顯著低于對照組(χ2=3.939，P ＜0.05)。靜脈炎發(fā)生率觀察組為2.2%(2/92)，對照組為18.8%(18/96)，觀察組顯著低于對照組(χ2=13.578，P ＜0.01)。

2.3 置管后對生活影響程度和舒適度 置管后對生活的影響評分觀察組為(1.67±0.71)分，對照組為(3.20±0.92)分，觀察組顯著低于對照組(t=－7.199，P＜0.01)。置管后舒適度評分觀察組為(2.13±0.73)分，對照組為(1.37±0.61)分，觀察組顯著高于對照組(t=4.398，P＜0.01)。

3 討論

本試驗結果提示，兩組一次穿刺成功率差異無統(tǒng)計學意義，與周薇［9］的一次穿刺成功率的結果相似。一方面由于對照組的患者都是肘部血管肉眼可見或可觸及的，觀察組的患者有部分是血管條件差傳統(tǒng)盲穿禁忌證的患者，表明超聲引導下肘上PICC比傳統(tǒng)盲穿擴大了適應范圍;另一方面由于觀察組開展該技術的初期操作者手眼配合不熟練，前30例中22例一次穿刺成功，后62例中59例一次穿刺成功。提高一次穿刺成功率不僅能減少置管操作時間及護理工作量，也能減輕患者痛苦。但穿刺成功并不代表置管成功，觀察組導管尖端位置的正確率顯著高于對照組。觀察組在超聲引導下置入PICC，能清楚地觀察到血管的狀態(tài)，避開了靜脈瓣和靜脈分支。穿刺首選貴要靜脈［10］，其管腔由下而上逐漸變粗，靜脈瓣少，送管順利，容易達到預定位置。

機械性靜脈炎是PICC置管后臨床常見的并發(fā)癥，術中導管鞘易損傷血管內膜［11-15］，一般術后2～10 d易發(fā)生靜脈炎［16］。觀察組采用超聲引導既可以提示血管狀態(tài)，了解血管內徑與置入導管外徑匹配程度，又可以實時顯示穿刺針與血管的關系，避免了盲目穿刺對血管的損傷。又因為穿刺部位位于肘上，避免了手臂的屈伸造成的血管內膜與導管的摩擦，從而明顯降低了機械性靜脈炎的發(fā)生率［17］。超聲引導穿刺，送入PICC導管后，探頭置于頸部檢查導管有無異位于頸內靜脈，如有及時調整，重新送入，因而觀察組頸內靜脈異位的發(fā)生率顯著降低。

超聲引導下肘上PICC置管提高了患者的舒適度，降低了留置PICC對日常生活的影響。對照組的PICC位于肘部或肘下，患者有明顯的異物感，且日常生活不可避免肘部活動，貼膜易卷邊、松動，而且夏季穿短袖衣服時，導管外露影響美觀。觀察組因穿刺點位于肘上較平整位置，避開了活動較多的肘關節(jié)，一般性日?；顒又校瑢w內導管的牽拉、貼膜的摩擦及外露導管的固定均無明顯影響，減輕了患者因留置PICC帶來的不舒適感［18-19］，即使在夏季穿短袖衣服也能將PICC外露的導管部分遮蓋，女性患者更易接受［20］。

綜上所述，超聲引導下肘上PICC置管，解決了傳統(tǒng)盲穿PICC的弊端。超聲引導克服了肘上血管暴露不清的局限，利用超聲技術可實時、直觀、動態(tài)評估血管和穿刺針的優(yōu)勢及頸內靜脈異位和靜脈炎的發(fā)生率及留置PICC對日常生活的影響，提高了PICC尖端位置的正確率和置管后患者的舒適度。超聲引導下肘上PICC置管的臨床使用價值較高，值得臨床推廣。但要成功開展該技術，醫(yī)務人員需要進行規(guī)范的培訓，掌握一定的影像學和血管解剖知識及手眼配合協(xié)調技術等。

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