膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

劉 晨，王 靜，姚建華

深靜脈血栓(DVT)多見(jiàn)于下肢及髂部，最常見(jiàn)于腘靜脈［1-2］。膝關(guān)節(jié)手術(shù)因鄰近血栓好發(fā)部位，術(shù)中應(yīng)用止血帶等因素，較髖關(guān)節(jié)、脊柱、婦科等高危手術(shù)DVT發(fā)生率更高［3-6］。其中出現(xiàn)癥狀性肺栓塞(PE)者占20% ～50%。1% ～5%的PE患者會(huì)發(fā)生致命性血栓。而90%PE來(lái)源于下肢靜脈［7］。因此增強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高血栓預(yù)防水平具有重要意義。造成靜脈血栓的原因?yàn)閂irchow三要素:血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)手術(shù)因直接作用于血栓好發(fā)部位，損傷血管內(nèi)皮，影響肢體循環(huán)，誘導(dǎo)高凝血狀態(tài)，故其血栓發(fā)生率較高。因此膝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)DVT越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。本文對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，為術(shù)后抗凝的選擇，提供理論指導(dǎo)。

1 自身因素

1.1 遺傳因素 不同種族發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)存在差異，美國(guó)白人為131/10 000人，非洲裔美國(guó)人為155/10 000人。而美國(guó)的西班牙人和亞裔的患病率較低。一些薈萃分析顯示亞洲人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率相對(duì)低于西方［8-9］。通常認(rèn)為種族的差別可能與遺傳的凝血因子Ⅴ變異有關(guān)，但也不能排除因?yàn)樯盍?xí)慣等后天因素導(dǎo)致其改變。近年來(lái)對(duì)遺傳因素的研究越來(lái)越多，包括高度危險(xiǎn)因素(蛋白C、蛋白S和凝血酶III(AT-III)缺乏癥)、中度危險(xiǎn)因素(凝血因子VLeiden突變和活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因20210A突變、非O型血組群和纖維蛋白原10034T突變)和低度危險(xiǎn)因素(纖維蛋白原、XIII因子和 XI因子變異等［10］)。

1.2 年齡因素 眾多研究表明年齡與靜脈血栓形成呈明顯正相關(guān)［11-13］。但也有研究認(rèn)為血栓形成與年齡無(wú)明顯相關(guān)。隨著年齡的增加基礎(chǔ)疾病、血管內(nèi)皮病變以及凝血功能亢進(jìn)均可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此年齡能否成為血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚有待商榷，但其仍為DVT發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.3 性別因素 雌激素對(duì)血液黏稠度、纖維蛋白原、血小板、X因子、VII因子均有促進(jìn)作用，因此女性發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較男性高［11］。長(zhǎng)期應(yīng)用避孕藥等雌激素可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，且與雌激素劑量相關(guān)。也有研究表明，在排除了年齡因素后，男女之間DVT及PE的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膝關(guān)節(jié)置換因女性患者更多，故應(yīng)引起重視。

1.4 解剖因素 DVT多出現(xiàn)在左側(cè)肢體，因解剖上左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈騎跨，易于受壓，導(dǎo)致左側(cè)肢體血液回流較慢，部分人群左髂總靜脈內(nèi)還有粘連帶狀結(jié)構(gòu)，造成左下肢DVT發(fā)生率高于右下肢。但臨床研究未證實(shí)雙側(cè)發(fā)生率存在明顯差異。

1.5 體重指數(shù) 體重指數(shù)被認(rèn)為是預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)2008年至今制定的各版血栓預(yù)防指南均將肥胖列為靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。通常將體重指數(shù)＞25列為DVT高發(fā)因素，脂肪容易積聚于血管壁造成血管壁增厚、變硬、管腔狹窄，形成血栓。

2 疾病因素

2.1 基礎(chǔ)疾病 存在基礎(chǔ)疾病可增加血栓危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究表明［14］，人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)患者中，較高的Charlson指數(shù)評(píng)分與90天血栓事件概率相關(guān)。

2.2 靜脈血栓栓塞癥(VTE) 既往有VTE病史術(shù)后DVT再發(fā)率明顯升高［15］。因?yàn)榧韧鵙TE病史者存在多種血栓好發(fā)因素，故當(dāng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)可引起下肢靜脈血栓。

2.3 靜脈瓣功能不全 靜脈的血流動(dòng)力學(xué)是影響下肢靜脈血栓的重要因素之一。McNally等［16］監(jiān)測(cè)110例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者的靜脈血容量和血流量，顯示術(shù)后兩指標(biāo)均下降，至第4天達(dá)到峰值后逐漸恢復(fù)。Sasaki等［17］研究顯示關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3和7天靜脈血流量較術(shù)前明顯下降，術(shù)后2周同術(shù)前無(wú)顯著差異。靜脈瓣功能不全可致深靜脈反流和淺表靜脈曲張，其DVT發(fā)生率可達(dá)72.7%。而國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究表明淺靜脈曲張并非DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而深靜脈反流在DVT形成中的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于淺靜脈曲張。

2.4 糖尿病 糖尿病可造成血流的高凝狀態(tài)、損傷血管內(nèi)皮、降低纖維蛋白溶解功能［18］。而糖尿病與靜脈血栓的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議［19-21］。2013年一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究顯示糖尿病組TKA術(shù)后早期DVT風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病組的2.76倍［22］。在排除了年齡、性別、種族、體重指數(shù)、糖尿病史和其他DVT風(fēng)險(xiǎn)因素后，升高的血糖本身可增加DVT風(fēng)險(xiǎn)［23］。而Cohn等［24］發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中增加的血糖水平與靜脈血栓相關(guān)，而在TKA中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

2.5 高脂血癥 血脂的增加可破壞血管內(nèi)膜，進(jìn)而形成血栓。因動(dòng)脈血管壁承受的沖擊力更大，故較靜脈壁更易受損。因此血脂異常和動(dòng)脈栓塞性疾病均為DVT的危險(xiǎn)因素。急性心肌梗死患者出現(xiàn)癥狀性DVT達(dá)3.9%。急性腦血管病患者的DVT達(dá)50%，其中3% ～15%的死亡與PE相關(guān)。

2.6 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷引起的靜脈血栓受致傷機(jī)制、部位、骨折類型、為多發(fā)傷、合并神經(jīng)血管損傷、輸血、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)機(jī)、肢體的腫脹情況、牽引和制動(dòng)方式、患者體位等多方面因素影響。故其發(fā)生率差異較大。Lu等［25］對(duì)547例創(chuàng)傷患者研究，膝關(guān)節(jié)損傷DVT發(fā)生率為14.5%，少于股骨干(30.6%)和髖部(15.8%)骨折，多發(fā)骨折的DVT發(fā)生率明顯多于單部位骨折，而墜落傷血栓發(fā)生率最高。血栓最多見(jiàn)于股腘靜脈移行部位，其次為腘靜脈。

2.7 膝部腫瘤 腫瘤分泌具有促凝血作用的因子增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但臨床研究表明膝部腫瘤手術(shù)后DVT發(fā)生率低于骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等非腫瘤性病變的下肢手術(shù)。這與患者年齡結(jié)構(gòu)、血管功能、凝血狀態(tài)、手術(shù)方式有關(guān)。而惡性腫瘤患者以DVT為首發(fā)表現(xiàn)者占20%，化療、放療及外科手術(shù)均增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，而在非骨科手術(shù)中多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)中化療可降低DVT的發(fā)生率。

2.8 其他疾病 創(chuàng)傷、感染、腫瘤及基礎(chǔ)疾病均可激發(fā)血液的高凝狀態(tài)［26］。其他如腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生性疾病、炎性腸病也與DVT的發(fā)生相關(guān)，而這些疾病多引起紅細(xì)胞沉降率(ESR)增加。而ESR與DVT的相關(guān)性未檢索到相關(guān)報(bào)道。

3 手術(shù)因素

手術(shù)因破壞血管壁、引起血液高凝狀態(tài)、術(shù)后靜脈淤滯，而與DVT密切相關(guān)。而下肢手術(shù)較胸腹等其他部位手術(shù)的DVT風(fēng)險(xiǎn)更大。ACCP指南中提到骨科大手術(shù)在未抗凝的情況下DVT發(fā)生率為41% ～85%，近端 PE 為 5% ～22%［27］。1996—2002年間亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～63%，2003年AIDA研究結(jié)果顯示亞洲包括中國(guó)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43.2%［28］。

3.1 止血帶的使用 術(shù)中使用止血帶可損傷血管內(nèi)皮，造成遠(yuǎn)端靜脈淤滯，遠(yuǎn)端組織缺氧產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物、脂質(zhì)過(guò)氧化物等損傷血管內(nèi)皮，這些因素均可增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而止血帶使用后造成紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)和變形能力下降也是術(shù)后血栓形成的重要因素［29］。Wauke等［30］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)TKA 中使用止血帶的患者術(shù)后血漿中D二聚體、凝血酶－抗凝血酶III復(fù)合物及中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)較不使用止血帶者顯著增加。Ishii等［31］建議采用收縮壓加上100 mmHg的壓力作為止血帶的工作壓力以減少相關(guān)并發(fā)癥。而國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的臨床研究顯示止血帶使用時(shí)間與 DVT形成無(wú)相關(guān)性［11，32］。目前的臨床研究至少表明膝關(guān)節(jié)術(shù)中使用止血帶會(huì)增加大血栓及癥狀性肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［30，33-35］。

3.2 骨水泥的應(yīng)用 骨水泥對(duì)DVT影響國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不盡一致［11，36］。在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用骨水泥可引起骨水泥植入綜合征(BCIS)。其發(fā)生DVT可能與假體植入時(shí)造成髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)，另外骨水泥的熱聚合反應(yīng)可損失血管內(nèi)膜，壓迫靜脈影響回流，從而引起血栓形成。

3.3 膝關(guān)節(jié)鏡的使用 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓發(fā)生率差異較大，為 3.1% ～17.9%［37］。主要與具體手術(shù)方式不同有關(guān)。后交叉韌帶重建因需要后關(guān)節(jié)囊操作，極易影響到腘靜脈，而術(shù)前脛骨后移，術(shù)后為恢復(fù)脛骨位置，外固定加強(qiáng)、后方托舉均可導(dǎo)致腘靜脈受壓。故術(shù)后發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)較高。多發(fā)韌帶損傷因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致組織損傷、血管內(nèi)膜受損、局部失血、缺氧促進(jìn)凝血系統(tǒng)的激活，故可造成DVT的發(fā)病率更高。

3.4 制動(dòng) 術(shù)后制動(dòng)是DVT發(fā)生率增高的又一危險(xiǎn)因素，由于手術(shù)或外傷，固定體位，導(dǎo)致患者下肢靜脈血液回流速度減慢，增加了DVT的發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)屈曲位制動(dòng)時(shí)更易發(fā)生，“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”即是特發(fā)性DVT的典型例子，術(shù)后返鄉(xiāng)坐車時(shí)間較長(zhǎng)易引起DVT。

綜上所述，明確血栓形成的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)先判斷DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，完善術(shù)前評(píng)估，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防性抗凝治療具有重要指導(dǎo)意義［38］。國(guó)內(nèi)外指南［27，39］推薦的血栓預(yù)測(cè)指標(biāo)主要包括:年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)分級(jí)等。在考慮機(jī)會(huì)成本的情況下，術(shù)后針對(duì)性的抗凝措施可將DVT的發(fā)生率下降70%，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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