老年晚期肺癌患者阿片類藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

姜香琴，方曉，吳慧莉，季晶晶

（浙江省腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，浙江 杭州 310004）

全國(guó)城鄉(xiāng)老年死因資料［1］表明，60歲以上老年人死亡原因中惡性腫瘤居第3位，肺癌居老年人常見(jiàn)惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生命。以止痛為主的姑息治療在老年肺癌治療中占有重要地位。阿片類藥物是治療中重度癌痛的主要藥物，但其在治療中帶來(lái)的不良反應(yīng)又影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的使用顧慮［2］。因此，如何有效地控制癌痛并減輕止痛藥物所致的不良反應(yīng)是提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。2011年1月至2012年4月，本院中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)收治168例老年晚期肺癌伴中、重度癌痛患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者168例，男142例，女22例；年齡60～85歲，平均（65.2±2.3）歲；文化程度：大專及以上16例，高中20例，初中31例，小學(xué)71例，文盲30例；有吸煙史120例；住院時(shí)間14～36 d。全部病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，其中非小細(xì)胞肺癌134例，小細(xì)胞肺癌34例；病理Ⅲ～Ⅳ期；中度疼痛103例，重度疼痛65例。

1.2 疼痛分級(jí) 采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）和面部表情分級(jí)評(píng)分法（face rating scale，F(xiàn)RS）［3］合并制成的簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺綜合評(píng)定疼痛強(qiáng)度。由患者自行選定0～10間的數(shù)字以判定相應(yīng)的疼痛程度。0為無(wú)痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3 治療方法 根據(jù)三階梯止痛原則，中重度癌痛首選阿片類藥物治療。本組患者行劑量滴定后口服鹽酸羥考酮緩釋片132例，口服硫酸嗎啡緩釋片12例，使用芬太尼透皮貼劑24例。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄患者血壓、呼吸、心率、疼痛的變化，爆發(fā)痛［4］（在基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和藥量充足的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重，NRS≥4分）的次數(shù)及藥物不良反應(yīng)，如頭暈［5］、惡心嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等。責(zé)任護(hù)士每天下午兩點(diǎn)常規(guī)評(píng)估1次，發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)按用藥前、用藥后評(píng)估，直至出院。（2）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。惡心嘔吐分級(jí)：0級(jí)，無(wú)惡心嘔吐；1級(jí)，惡心無(wú)嘔吐；2級(jí)，每日嘔吐l～2次，不影響正常進(jìn)食和生活；3級(jí)，每日嘔吐3～5次，影響正常進(jìn)食和生活，需要治療；4級(jí)，難以控制的嘔吐，每日超過(guò)5次，需臥床。（3）便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］，即存在下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀：至少1／4排便時(shí)間感到費(fèi)力；至少1／4排便時(shí)間為塊狀便或硬便；至少1／4排便時(shí)間有不盡感；至少1／4排便時(shí)間有肛門、直腸阻塞感；至少1／4排便時(shí)間需要人工方法輔助；每周排便＜3次。（5）呼吸抑制是阿片類藥物中毒的癥狀，患者表現(xiàn)為呼吸淺慢、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小，并迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；繼之出現(xiàn)脈速弱而不規(guī)則皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象。

1.5 結(jié)果 本組168例患者治療后無(wú)痛32例，輕度疼痛133例，中度疼痛3例。阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況：便秘70例（41.67%），惡心31例（18.45%），嘔 吐 14 例 （8.33%），頭 暈 15 例（22.06%），嗜 睡 2 例 （1.19%），尿 潴 留 2 例（1.19%），呼吸抑制2例（1.19%）。

2 護(hù)理

2.1 癌痛健康教育 老年腫瘤患者止痛治療的前提是對(duì)疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。大部分老年人因認(rèn)為阿片類藥物易成癮而拒絕使用該類藥物，部分患者不能按時(shí)足量用藥；部分患者會(huì)忍痛或隱瞞疼痛程度。對(duì)于老年患者而言，規(guī)范化的癌痛教育尤為重要。由接診護(hù)士、本班護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、疼痛小組護(hù)士為軸線進(jìn)行反復(fù)宣教。宣教方法多樣化，采用面對(duì)面口頭宣教、知識(shí)講座、書(shū)面材料、宣傳欄、易拉寶等，宣教過(guò)程遵循評(píng)估、講解、反饋、加強(qiáng)、再反饋、強(qiáng)化、評(píng)價(jià)的流程進(jìn)行，并施以現(xiàn)身說(shuō)法，加強(qiáng)患者間的溝通，使老年患者轉(zhuǎn)變觀念，真正掌握癌痛評(píng)估等相關(guān)知識(shí)，提高依從性，積極配合治療護(hù)理，有效減輕疼痛。

2.2 阿片類藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.2.1 呼吸抑制 呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，本組患者發(fā)生2例。1例患者出現(xiàn)嗜睡，家屬擔(dān)心患者吞咽不便，將鹽酸羥考酮緩釋片40mg碾碎給患者服用，1h后患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，呼吸深慢6～7次／min，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm。另1例患者首次口服硫酸嗎啡緩釋片，由于焦慮明顯，影響睡眠，夜間口服地西泮10mg；30min左右患者出現(xiàn)嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸5～6次／min，瞳孔針尖樣縮小。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，給予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予納洛酮解救，密切觀察患者意識(shí)、生命體征及疼痛變化。2例患者經(jīng)上述處理后，癥狀均得到緩解?？梢?jiàn)，對(duì)于癌痛行阿片類藥物治療的患者，要密切觀察其呼吸功能，尤其是老年晚期肺癌患者：（1）肺癌患者由于腫塊壓迫或伴有胸腔積液、出血等均會(huì)引起不同程度的呼吸困難癥狀，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、呼吸費(fèi)力等［7］；（2）老年晚期肺癌患者往往伴隨其他基礎(chǔ)疾病，如慢性呼吸暫停綜合癥、慢性肺?。唬?）老年晚期肺癌患者大部分行姑息放化療治療，對(duì)肺功能、肝腎功能也有不同程度的影響。預(yù)防呼吸抑制的重點(diǎn)在于平時(shí)注意呼吸功能鍛煉，如做深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺泡最大程度地?cái)U(kuò)張，增加肺活量，提高潮氣量，防止氣道阻塞，或指導(dǎo)患者做縮唇式呼吸、吹氣球、原地慢跑等，各項(xiàng)活動(dòng)循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒。

2.2.2 便秘 老年腫瘤患者年齡大，胃腸道功能減退，消化液分泌減少，腸蠕動(dòng)減慢；長(zhǎng)期臥床，加上飲食、藥物的影響，使便秘更成為一個(gè)突出問(wèn)題［8－9］。而阿片類藥物興奮平滑肌張力，減弱腸道的推進(jìn)性蠕動(dòng)，更易誘發(fā)便秘。便秘為臨床最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，且較為頑固，伴隨病程始終。本組患者在行阿片類藥物治療同時(shí)，除指導(dǎo)飲食和養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣外，還指導(dǎo)患者進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、穴位按摩，按摩手陽(yáng)明大腸經(jīng)每天2次、每次5min，按摩支溝穴每天2次、每次5min，如廁前腹部順時(shí)針按摩5min。本組70例便秘患者經(jīng)過(guò)復(fù)方大黃膏穴位貼敷，配合緩瀉藥（如蓯蓉通便口服液、果導(dǎo)等）小劑量口服，有效緩解了便秘癥狀，大便1次／1～2d，排便不費(fèi)力，便后無(wú)腹脹感。

2.2.3 惡心、嘔吐 由于藥物刺激大腦中樞的化學(xué)感受器，使前庭敏感性增加，以及胃排空延遲導(dǎo)致惡心嘔吐［10］。癌癥屬于消耗性疾病，老年患者發(fā)病時(shí)常體質(zhì)虛弱無(wú)力，合并貧血、低蛋白血癥等，胃蠕動(dòng)減慢，排空延遲，藥物代謝速度慢，更容易發(fā)生惡心、嘔吐。本組患者發(fā)生1級(jí)惡心17例，2級(jí)惡心嘔吐8例，3級(jí)惡心嘔吐4例，4級(jí)惡心嘔吐2例。給予松弛療法，耳穴壓豆，足三里、內(nèi)關(guān)穴位按摩，2例頑固性嘔吐患者遵醫(yī)囑行胃復(fù)安足三里穴位注射止吐。經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)，30例患者1周內(nèi)癥狀緩解，無(wú)惡心嘔吐發(fā)生；1例頑固性嘔吐患者改用芬太尼透皮貼劑后癥狀緩解。

2.2.4 頭暈、嗜睡 用藥前做好安全宣教，預(yù)防跌倒，用藥后監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)變化，頭暈患者臥床休息。本組15例頭暈患者在用藥5～7d后癥狀緩解。2例嗜睡患者通過(guò)適量刺激，如家屬經(jīng)常與其交流、一起觀看患者感興趣的娛樂(lè)節(jié)目、進(jìn)食等，減少了嗜睡現(xiàn)象，其中1例嗜睡癥狀1周左右緩解。

2.2.5 尿潴留 老年男性患者多有不同程度的前列腺增生，加強(qiáng)了阿片類藥物不良反應(yīng)，增加了尿潴留的發(fā)生。指導(dǎo)患者行提肛運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防尿潴留：思想集中，深吸氣，收腹，同時(shí)有意識(shí)地向上收提肛門，屏住呼吸并保持收提肛門10s，慢慢呼氣，然后全身放松，再重復(fù)上述動(dòng)作，每日5次，每次5～10min，防止勞累，以感到舒適為宜。提肛運(yùn)動(dòng)不僅能鍛煉骨盆底的肌肉軟組織，且能讓盆骨穴位得到按摩，尤其是該運(yùn)動(dòng)對(duì)前列腺軟組織進(jìn)行按摩，能很好地促進(jìn)會(huì)陰部的靜脈血液回流，使前列腺充血減輕、炎癥消退［11］。尿潴留發(fā)生時(shí)首選誘導(dǎo)排尿，安排安靜私秘的環(huán)境，給予聽(tīng)流水聲或音樂(lè)，溫水沖洗會(huì)陰，腹部熱熨，中極、陰陵泉穴位按摩。本組2例男性尿潴留患者，1例經(jīng)上述處理后癥狀緩解，1例通過(guò)導(dǎo)尿解除排尿困難。

3 小結(jié)

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)存在著不同程度的器官功能退化，藥物代謝速度減慢，血中血漿蛋白含量降低，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率一般較高。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，60歲以上老年人因藥物治療而發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性是普通人的2.5倍。故老年癌痛患者在控制疼痛的同時(shí)，應(yīng)采取措施積極預(yù)防藥物不良反應(yīng)，密切觀察，對(duì)癥處理，將藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。本組患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，藥物不良的發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道［13］，且經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理，有效緩解或減輕了患者的痛苦，無(wú)一例患者因藥物不良反應(yīng)而停止阿片類藥物止痛治療，保證了癌痛治療的持續(xù)性和有效性，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］劉俊才，王麗萍.老年惡性腫瘤患者的治療［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2008，29（3）：11－12.

［2］劉端祺，趙雩卿.關(guān)注老年癌癥止痛［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2009，30（2）：12－14.

［3］趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：21－30.

［4］Davies A N，Dickman A，Reid C，et al.The management of cancer－related breakthrough pain：Recommendations of a task group of the science committee of the association for palliative medicine of Great Britain and Ireland［J］.Eur J Pain，2009，13（4）：331－338.

［5］宋雪祥，王國(guó)祥.頭暈患者76例臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（16）：3191.

［6］張丹，夏志偉.功能性便秘的羅馬標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2008，43（12）：63－64.

［7］方曉，陳海霞，方愛(ài)軍，等.老年晚期肺癌196例的姑息護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（9）：772.

［8］張本華，馮圣平，李慶水，等.臨床腫瘤學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：354－355.

［9］姚陽(yáng).惡性腫瘤的診斷與綜合治療［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：550－562.

［10］姜永親.癌癥疼痛的藥物治療與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：479.

［11］謝婉華.提肛肌功能鍛煉在前列腺增生癥PKVP術(shù)病人中的應(yīng)用［J］.中外健康文摘，2010，7（31）：171.

［12］關(guān)英，胡麗娟，徐峰，等.芬太尼透皮貼劑不良反應(yīng)觀察［J］.中國(guó)藥房，2003，14（7）：421－422.

［13］袁彬，吳敏慧，張曉潤(rùn)，等.89例老年癌性疼痛止痛治療不良反應(yīng)的臨床分析［J］.現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2008，16（8）：1047－1048.