嬰幼兒唇腭裂整復術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理對策

胡佳驊

（上海市交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復外科，上海 200011）

唇腭裂是臨床上最常見的先天性顱頜面畸形之一，包括單發(fā)的和合并其他系統(tǒng)畸形的唇裂、腭裂、唇裂合并腭裂以及非綜合征性唇腭裂。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計［1］，新生兒唇腭裂的發(fā)生率在1∶1000左右，中國的唇腭裂發(fā)病率達到1.82∶1000。目前整復治療是唇腭裂的唯一選擇，然而患兒年齡小、免疫力低下，難以配合，有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險，因此手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)技巧，也與圍術(shù)期護理密切相關(guān)。本文通過總結(jié)嬰幼兒唇腭裂整復術(shù)后并發(fā)癥的原因，探討預防及護理對策，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月，在我科實施唇腭裂整復手術(shù)治療的患兒174例，其中男105例、女69例，平均年齡（11±1.4）個月。單側(cè)唇裂89例，雙側(cè)唇裂15例，腭裂70例。

1.2 手術(shù)方法 先天性唇裂采用經(jīng)典Mlillard法［2］進行整復矯正，先天性腭裂采用傳統(tǒng)梨骨黏膜瓣手術(shù)及兩大瓣后退術(shù)進行整復。

1.3 結(jié)果 本組174例行唇腭裂整復術(shù)的嬰幼兒，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例，發(fā)生率為13.21%，其中吸入性肺炎3例（1.72%）、喉頭水腫4例（2.29%）、傷口感染6例（3.44%）、出血7例（4.02%）、穿孔及復裂3例（1.72%）。所有患兒經(jīng)過積極治療及護理，預后良好，傷口愈合均佳。

2 術(shù)后并發(fā)癥的預防與護理

2.1 吸入性肺炎

2.1.1 原因分析 吸入性肺炎是全麻氣管插管術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、血氧飽和度低下和發(fā)紺。主要原因：（1）嘔吐物誤吸及呼吸道分泌物未能及時吸出。（2）小兒麻醉未完全清醒前，咳嗽反射弱，哭鬧不易配合，加之氣管分支相對較短，若呼吸道分泌物不能及時吸出，阻塞支氣管管腔，易造成吸入性肺炎［3］。（3）術(shù)前禁食、水不徹底，加上使用麻醉藥物后的不良反應，導致嘔吐物誤吸入氣管內(nèi)。（4）氣管插管術(shù)后影響喉頭反射功能，抑制正常咽部運動。

2.1.2 護理對策 根據(jù)患兒年齡，術(shù)前禁食6～8h，禁飲4h。月齡小的患兒在術(shù)前3～4h可口服糖水100～150ml，防止患兒因禁食水時間過長而哭鬧，降低手術(shù)耐受性。術(shù)后患兒頭偏向一側(cè)，床邊備有全麻護理包、吸引器及所用接頭和管道，備好吸氧裝置。術(shù)后6h喂食量可至術(shù)前食量的一半，第2天可恢復至術(shù)前喂食量。應用抗生素預防感染，但一般不超過5d。本組發(fā)生吸入性肺炎3例，主要為呼吸道分泌物過多未及時排出，嘔吐物吸入呼吸道，短時間內(nèi)患兒口唇發(fā)紺、呼吸急促。發(fā)現(xiàn)后立即報告醫(yī)生，給予積極有效救治后，患兒病情轉(zhuǎn)危為安。

2.2 喉頭水腫

2.2.1 原因分析 喉頭水腫也是全麻氣管插管術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一［4］。出現(xiàn)在術(shù)后2～24h，患兒表現(xiàn)為大汗淋漓、煩躁不安、吸氣性呼吸困難、口唇輕度發(fā)紺、哭聲嘶啞、血氧飽和度下降。氣管內(nèi)插管的創(chuàng)傷和壓迫及手術(shù)對咽部的損傷都可能導致咽喉部水腫，造成呼吸和吞咽困難，甚至窒息。

2.2.2 護理對策 密切觀察病情：（1）嚴密觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化和喉鳴音的高低變化；（2）觀察患兒的精神狀態(tài)、面色，監(jiān)測血氧飽和度、心率等并做好記錄。保持患兒呼吸道通暢，及時抽吸滯留于口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物［5］，呼吸道干燥或痰液黏稠時應用生理鹽液20ml加α－糜白酶4000U、慶大霉素8萬U、地塞米松5mg超聲霧化吸入。備氣管切開包或15號穿刺針，必要時緊急行環(huán)中膜穿刺或氣管切開。本組發(fā)生喉頭水腫4例，均出現(xiàn)在手術(shù)當日，患兒哭聲嘶啞伴有吸氣性呼吸困難，“三凹征”明顯，配合醫(yī)生給予激素治療、氧氣吸入，均未出現(xiàn)后遺癥。

2.3 傷口感染

2.3.1 原因分析 較為常見的并發(fā)癥之一，但嚴重感染極為少見，多以局限性感染為主。主要原因：（1）患兒處于嬰幼兒期，免疫力低，身體抵抗力差。（2）手術(shù)野周圍皮膚感染，口鼻腔污染。（3）術(shù)后傷口清潔欠佳。

2.3.2 護理對策 術(shù)前觀察患兒口鼻周圍有無皮疹、濕疹，待治愈后方可實施手術(shù)。唇裂整復暴露創(chuàng)口每日用3%雙氧水與3%硼酸乙醇擦拭［6］，以保持局部清潔。鼻腔如有分泌物，及時使用棉簽擦拭，避免污染創(chuàng)口。術(shù)后保持口腔清潔，進食后漱口或飲適量白開水，以免食物殘渣促進細菌繁殖，引起創(chuàng)面及上呼吸道感染。保持病房環(huán)境清潔、空氣流通，室溫為24～26℃，相對濕度為50%～60%，必要時用空氣消毒機每日消毒病房。本組發(fā)生傷口感染6例，其中4例為術(shù)后鼻腔分泌物較多，未得到及時清理，污染上唇切口處；2例患兒來自農(nóng)村家庭，衛(wèi)生狀況欠佳，切口周圍皮膚未清潔，出現(xiàn)傷口紅腫及膿點。經(jīng)過抗菌消炎、傷口換藥處理后愈合。

2.4 傷口出血

2.4.1 原因分析 出血是唇腭裂術(shù)后較為多見的并發(fā)癥之一。主要原因：（1）患兒凝血功能異常；（2）術(shù)中止血不徹底；（3）患兒吸吮手指誤傷腭部血管；（4）后期的出血常由于傷口感染引起。

2.4.2 護理對策 術(shù)前做好血常規(guī)及出凝血功能檢查，了解患兒身體狀況。術(shù)后加強病情觀察，如患兒有頻繁的吞咽動作，應立即查看有無傷口出血。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)出血，先明確出血部位和原因。滲血可用明膠海綿、止血粉或浸有腎上腺素的小紗布局部填塞或壓迫止血；如出血在鼻腔側(cè)創(chuàng)面，可滴入1%麻黃素溶液數(shù)滴；發(fā)現(xiàn)有明顯的出血點時，應及時縫扎止血，做好輸血準備，并給予相應的止血劑（如巴曲酶注射液、注射用血凝酶等）。床邊備有吸引器，立即通知醫(yī)生進行止血處理，注意減少患兒講話、叫喊、哭鬧。術(shù)后2周內(nèi)給予冷流質(zhì)飲食，湯勺喂養(yǎng)，多飲水，保持口腔清潔，避免吸吮。本組發(fā)生傷口出血7例，其中6例為腭裂術(shù)后出血，滲血為主，量20～100ml，給予明膠海綿及浸有腎上腺素的小紗布填塞或壓迫止血；1例出血量大者給予以上措施無效后，再次進入手術(shù)室清創(chuàng)縫合，未引起不良后果。

2.5 穿孔或復裂

2.5.1 原因分析 多發(fā)生于腭裂患兒，原因有：（1）患兒局部或全身條件差，如裂隙過寬是腭裂術(shù)后裂開的主要原因之一；（2）術(shù)后患兒因傷口疼痛而拒食，由于攝入量不足，營養(yǎng)失調(diào)，影響傷口愈合，術(shù)后傷口易裂開；（3）傷口護理不當、口腔衛(wèi)生不良、感染糜爛等均可造成傷口穿孔或裂開。

2.5.2 護理對策 做好術(shù)前評估，主要包括患兒月齡、體質(zhì)量、血紅蛋白、出凝血時間等指標，以及近1個月湯勺喂養(yǎng)練習情況。術(shù)后傷口內(nèi)填塞適量碘仿紗條，可起到減張、止血、保護創(chuàng)口的作用。告知患兒家屬，如紗條外露，切忌往回強行填塞或強行外拉，應立即通知醫(yī)生，在確定無滲血的情況下剪去外露紗條，剩余碘仿紗條于1周后開始拆除，10d左右拆除完畢。術(shù)后加強營養(yǎng)，2周內(nèi)進流質(zhì)飲食，2周后進半流質(zhì)飲食，3周后進普通軟食，4周后進普食。每餐完畢后給予飲水或漱口，減少口腔異味及細菌增生，避免因感染引起傷口糜爛穿孔或裂開。防止患兒吮吸手指，可以給患兒佩戴無手指型手套起到被動約束作用，避免機械性損傷引起腭裂修補傷口穿孔或裂開。本組發(fā)生穿孔或復裂3例，分別因裂隙過寬、患兒吮指誤傷及碘仿紗條外露后強行外拉引起，經(jīng)過二次縫合后治愈。

3 小結(jié)

先天性唇腭裂畸形目前只有通過整復治療來改善外觀，手術(shù)人群多為嬰幼兒，體質(zhì)差異大，手術(shù)所引起的多種并發(fā)癥不僅影響手術(shù)效果，而且也會給患兒帶來生命危險。因此，術(shù)前完善各項準備工作、了解患兒生長發(fā)育情況，術(shù)后加強病情觀察、做好各項護理工作尤其是加強家屬健康指導，對減少唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥及提高治療效果極為重要。

［1］羅國欽，張志光，張國輝.新編唇腭裂整復術(shù)［M］.濟南：山東科技出版社，2008：15，172.

［2］邱蔚六.口腔頜面外科學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：410－412.

［3］王彥，梁英，李春艷.唇腭裂患兒全身麻醉術(shù)后飲食時間的探討［J］.解放軍護理雜志，2009，26（23）：11－12.

［4］王淑光，周楓，何建庭.低齡唇腭裂患兒912例麻醉蘇醒期的觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23（10）：69－70.

［5］周莉，商懷珍，曹青芝.腭裂修復術(shù)后患兒的局部系列護理［J］.中華護理雜志，2000，35（8）：477－478.

［6］薛臘，劉云景.先天性唇腭裂患兒的圍手術(shù)期護理［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20（10）：1636－1637.