腰椎椎管狹窄癥的診斷與治療現(xiàn)狀

馬 銳綜述，陳建常審校（.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 830000；.中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心，烏魯木齊 830000）

公元前400年古希臘Hippocrate敘述了牽引及按摩治療腰骶痛；1803年法國(guó)學(xué)者Portal發(fā)現(xiàn)椎管大小存在著差異；1900年Sachs等首次實(shí)行椎板切除減壓術(shù)治愈第1例腰椎管狹窄癥患者；1954年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)師Verbiest首次將腰椎椎管狹窄癥作為獨(dú)立的疾病進(jìn)行描述，隨后1976年Arnoldi依據(jù)病因不同對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。腰椎椎管狹窄癥的定義為腰椎中央管和外側(cè)椎間孔任何部位容量的減少與內(nèi)容物的不相適應(yīng)所引起的臨床綜合征，但不包括腰椎間盤(pán)突出癥、腫瘤和骨折脫位等[1]。引起腰椎椎管狹窄癥的原因有很多種，（1）生理因素：腰部負(fù)荷的增加、腰部后伸、負(fù)壓的增加等；（2）病理因素：黃韌帶的增厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎板增厚、椎弓根發(fā)育性較短等[2]。老年腰椎椎管狹窄癥患者常伴有脊柱后凸、側(cè)凸及滑脫等畸形體征；醫(yī)源性因素、腰椎外傷、特異性和非特異性因素引起的繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥也并不少見(jiàn)。導(dǎo)致腰椎椎管狹窄而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根和／或馬尾神經(jīng)受到刺激或者壓迫而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和相關(guān)體征[3]。由于個(gè)體差異性導(dǎo)致腰椎椎管狹窄癥的病因多種多樣，故其臨床臨床表現(xiàn)也不盡相同，再加上醫(yī)療技術(shù)、患者經(jīng)濟(jì)收入等相關(guān)原因，直接影響到其診斷與治療。

1 腰椎椎管狹窄癥的診斷

本病起病多隱匿，病程緩慢，多發(fā)生在中年以后。引起狹窄的病因十分復(fù)雜，依據(jù)其臨床狹窄部位的不同，患者典型的癥狀有間歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛。病變?cè)缙谟捎谧倒軆?nèi)壓的變化可出現(xiàn)主訴與客觀體檢不相符，并伴有其他相關(guān)的臨床癥狀[4]。因此，臨床病史與影像學(xué)等相關(guān)檢查對(duì)腰椎椎管狹窄癥的診斷相當(dāng)重要。

1.1 X線攝片 對(duì)明顯發(fā)育性腰椎椎管狹窄者、退變性腰椎椎管狹窄者有診斷意義，但X線攝片在腰椎椎管狹窄診斷有其局限性，主要原因其在射偏成像過(guò)程中受個(gè)體差異性及球管距離影響較大，即投射位置（包括距離和體位）不一。Zhang等[5]認(rèn)為，由于X線攝片對(duì)脊柱序列整體觀察優(yōu)于CT，加之其廉價(jià)，可以鑒別與排除其他相關(guān)疾病，聯(lián)合其他檢查方法可以提高腰椎椎管狹窄癥的靈敏度與特異度。

1.2 CT掃描 CT掃描是利用人體不同部位，不同組織結(jié)構(gòu)對(duì)X線的吸收率的不同，X線片穿透人體后的衰減不同這一特征，可以觀察到椎體邊緣骨質(zhì)增生、脊柱滑脫、椎間關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶即黃韌帶肥厚、鈣化改變；橫斷面上還可以顯示椎管變形、狹窄、神經(jīng)根管和側(cè)隱窩狹窄、硬膜囊和脊髓受壓[6]。對(duì)硬膜外脂肪受壓消失、CT上徑線較X線片更為準(zhǔn)確，但CT斷層掃描需要平行于椎間盤(pán)。常用測(cè)量狹窄標(biāo)準(zhǔn)：椎管矢狀徑線小于15mm，椎弓根間距小于20mm，側(cè)隱窩矢狀徑小于2 mm，椎間孔寬度小于2mm；或者直接根據(jù)Jones－Thompson公式進(jìn)行判斷：椎管最大矢狀徑線／同水平椎體最大矢狀徑線×最大橫徑為1／2～1／4.5，若比值小于1／4.5，說(shuō)明椎管狹窄[7]。

1.3 磁共振成像（MRI） 利用人體氫原子在磁場(chǎng)共振產(chǎn)生的信號(hào)重建成像的一種影像技術(shù)。Sang等[8]對(duì)163例腰椎椎管狹窄患者行MRI與CT檢查，發(fā)現(xiàn)CT在橫斷面上顯示腰椎椎管矢狀徑比MRI要更短，MRI可清楚顯示馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根受壓狀態(tài)，而且其T2加權(quán)像上腦脊液的信號(hào)相當(dāng)于椎管造影成像，可顯示腰段神經(jīng)和周?chē)Y(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，MRI與CT結(jié)合可為手術(shù)提供直觀的觀察資料。

1.4 脊髓造影 骨髓造影可顯示出腰椎椎管狹窄癥的典型缺損、神經(jīng)根受壓及節(jié)段性狹窄等影像學(xué)改變。雖然脊髓造影為侵入性檢查，但目前所用的椎管管造影劑研發(fā)水平的提高，使其在性能上表現(xiàn)為水溶性，吸收更快，對(duì)人體刺激反應(yīng)更小，對(duì)明確狹窄的程度和范圍有一定的幫助，尤其對(duì)于腰椎多節(jié)段退行性疾病患者，可以正確判斷腰痛癥狀來(lái)源節(jié)段，正確選擇手術(shù)方案，對(duì)提高手術(shù)治療效果具有重要的意義[9－10]。

1.5 其他 肌電圖檢查對(duì)于術(shù)前神經(jīng)定位不清或者懷疑有中路為神經(jīng)病變時(shí)，可行下肢肌電圖檢查，幫助判斷受壓神經(jīng)部位及鑒別診斷，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受損變現(xiàn)[11]；神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)與肌電圖作用相似，對(duì)于臨床上不能定位，而影像學(xué)上顯示為多節(jié)段狹窄，為了確定受壓的部位可以行神經(jīng)根檢查[12]。

目前腰椎椎管狹窄癥的分類(lèi)方法有很多種，如：Lee分型、Dorwart分類(lèi)等。在不同的角度分型中，2001年Hansraj等[13]提出了以臨床為基礎(chǔ)的分型方法，將腰椎椎管狹窄分為，（1）典型腰椎管狹窄：①患者既往無(wú)腰椎手術(shù)史；②無(wú)腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)等證據(jù)；③有退變性滑脫者，滑脫小于或等于1°；④有退變性側(cè)凸者且側(cè)凸小于20°。（2）復(fù)雜腰椎椎管狹窄：①患者有腰椎手術(shù)史；②有腰椎不穩(wěn)定、術(shù)后關(guān)節(jié)狹窄的影像學(xué)證據(jù)；③有退變性滑脫者且滑脫大于1°，并伴有腰椎不穩(wěn)；④有退變性側(cè)凸者大于20°。對(duì)于典型腰椎椎管狹窄癥原則上采用減壓術(shù)治療；復(fù)雜腰椎椎管狹窄原則上采用減壓、融合和內(nèi)固定治療，新的分型方法上特別強(qiáng)調(diào)腰椎不穩(wěn)定與腰椎椎管的關(guān)系。腰椎因側(cè)凸、滑脫等原因，導(dǎo)致腰椎的生物力線的改變，使腰椎穩(wěn)定性喪失而出現(xiàn)動(dòng)態(tài)性腰椎椎管狹窄，使病變復(fù)雜化。故在所有不同分型中，臨床上應(yīng)該提倡Hansraj分型，因其對(duì)治療方案的選擇有著重要的意義，最后再結(jié)合國(guó)內(nèi)按解剖部位的不同分類(lèi)方法，可提出更加合適及有效的治療[14]。

2 腰椎椎管狹窄癥的治療

2.1 非手術(shù)治療 保守治療是腰椎椎管狹窄癥的常規(guī)手段。國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道，保守治療適用于輕中度及全身情況差不能耐受手術(shù)者。Andrew等[15]進(jìn)行了大規(guī)模的腰椎椎管狹窄的循證醫(yī)學(xué)研究，從不同角度和不同地區(qū)的研究展開(kāi)描述，認(rèn)為目前對(duì)于癥狀嚴(yán)重的腰椎椎管狹窄的患者行手術(shù)治療近期療效要高于非手術(shù)治療，而對(duì)于輕中度患者宜適用非手術(shù)治療，其對(duì)于長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效要高于手術(shù)組，而地域文化、醫(yī)療保障體系及其他非致病性相關(guān)因素對(duì)其治療療效并無(wú)確切影響。高家駿[16]認(rèn)為腰椎椎管狹窄癥手術(shù)治療效果不佳的原因有以下幾點(diǎn)：（1）病理改變錯(cuò)綜復(fù)雜；（2）術(shù)后腰椎不穩(wěn)；（3）神經(jīng)組織病變；（4）并發(fā)椎間盤(pán)突出；（5）術(shù)后瘢痕組織增生。而其非手術(shù)治療病理生理基礎(chǔ)為：（1）腰椎椎管狹窄有一定程度的自限性或自愈性；（2）相當(dāng)部分腰椎椎管狹窄患者骨性組織未破壞，部分病理改變可逆性。Mladen等[17]學(xué)者認(rèn)為大部分患者可以通過(guò)非手術(shù)療法緩解，即使有嚴(yán)重癥狀需要手術(shù)治療，在術(shù)前也可用非手術(shù)療法緩解部分癥狀，在術(shù)后使用非手術(shù)療法可以預(yù)防腰椎椎管再次狹窄。目前治療大致分為以下幾個(gè)方面。

2.1.1 中醫(yī)療法 腰椎椎管狹窄癥患者中醫(yī)治療主要在國(guó)內(nèi)開(kāi)展而國(guó)外未見(jiàn)詳述，中醫(yī)治療本病可以活血化淤、抑制組織炎性反應(yīng)、改善肌肉痙攣，有效緩解或者解除馬尾神經(jīng)根的壓迫。加之多種療法的綜合應(yīng)用，從而能夠改善或者治愈腰椎椎管狹窄癥患者[18]。目前中醫(yī)治療主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）根據(jù)發(fā)病不同類(lèi)型（風(fēng)寒痹阻型、氣虛血淤型等）辨證施治；（2）針灸治療；（3）手法按摩和牽引療法[19]。目前中醫(yī)藥治療本病的也存在以下不足：（1）腰椎椎管狹窄癥在中醫(yī)方面的臨床研究缺乏大樣本隨機(jī)化對(duì)照研究，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；（2）對(duì)于中醫(yī)治療方案的選擇以及如何組合多種治療方案，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和觀點(diǎn)，臨床治療選擇差異性比較大；（3）對(duì)于中醫(yī)治療的不良反應(yīng)以及中長(zhǎng)遠(yuǎn)期的療效，無(wú)相關(guān)的臨床研究論證報(bào)道。

2.1.2 西醫(yī)療法 腰椎椎管狹窄癥的非手術(shù)治療方案，依據(jù)患者的不同情況而治療方式多種多樣。對(duì)于輕度神經(jīng)癥狀或者手術(shù)禁忌證患者，可以施行椎管內(nèi)硬膜外封閉，其可以短期內(nèi)改善患者癥狀，但遠(yuǎn)期效果不佳。注射的藥物包括激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液、麻醉藥物等。部分患者出現(xiàn)硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致死亡[20]。故本方法用于治療本病存在爭(zhēng)議。對(duì)于馬尾神經(jīng)癥狀患者可以肌肉內(nèi)注射降鈣素，其可以使動(dòng)脈產(chǎn)生分流，改善馬尾神經(jīng)循環(huán)，減輕疼痛[21]。對(duì)于繼發(fā)性腰椎椎管狹窄的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止病情的加重。其他如：理療、非甾體抗炎藥、硫酸軟骨素等治療腰椎椎管狹窄癥應(yīng)用，可以延緩癥狀的發(fā)展。

2.1.3 功能鍛煉 腰椎椎管狹窄癥的后天性因素在臨床上較為常見(jiàn)，而此類(lèi)患者功能鍛煉尤為重要。根據(jù)患者的具體情況，其鍛煉的過(guò)程應(yīng)適量、適當(dāng)，但對(duì)于急性期腰椎管管狹窄患者應(yīng)臥硬板床靜養(yǎng)，其不適合進(jìn)行鍛煉[22]。功能鍛煉的主要目的為平衡腰背肌和腹肌，改善或者矯正脊柱的穩(wěn)定性，增強(qiáng)身體的適應(yīng)性。Hossein等[23]研究認(rèn)為堅(jiān)持長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)及減少焦慮可以增加內(nèi)源性嗎啡肽，有助于減輕疼痛。

2.2 手術(shù)治療 對(duì)于腰椎椎管狹窄的手術(shù)指針尚無(wú)明確的界定。目前的共識(shí)：（1）經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，且自覺(jué)癥狀明顯且持續(xù)性加重，已經(jīng)影響到生活和工作；（2）出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根癥狀，特別是行走無(wú)力或馬尾綜合征患者；（3）對(duì)于繼發(fā)性腰椎椎管狹窄，進(jìn)行性加重的腰椎滑脫及伴有腰椎側(cè)凸或后凸者，已伴有相應(yīng)的臨床癥狀和體征者。手術(shù)的主要目的是解除椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或者椎間孔受壓情況，從而改善相應(yīng)神經(jīng)組織及其周?chē)24]。目前手術(shù)主要有以下幾種方式。

2.2.1 有限減壓 根據(jù)患者產(chǎn)生腰椎椎管狹窄原因不同以及嚴(yán)重程度的不同，采用有效減壓方式。有限的減壓已較小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到徹底減壓，其最大的優(yōu)點(diǎn)是減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性的破壞，保留小關(guān)節(jié)以及韌帶結(jié)構(gòu)，并且可以對(duì)單一平面或者神經(jīng)根進(jìn)行有效減壓，術(shù)后中遠(yuǎn)期療效較好[25]。主要包括：?jiǎn)渭凕S韌帶切除術(shù)、多節(jié)段椎板切除術(shù)、選擇性椎板切除術(shù)、選擇性單純或雙側(cè)單節(jié)段或多節(jié)段椎板切除術(shù)、多種椎板成形術(shù)。

2.2.2 擴(kuò)大減壓術(shù) 到目前為止，擴(kuò)大減壓術(shù)在治療腰椎椎管狹窄的過(guò)程中占著重要的地位，如全椎板切除依舊是標(biāo)準(zhǔn)的減壓手術(shù)方式。擴(kuò)大減壓術(shù)主要適應(yīng)證包括：（1）對(duì)于因腰椎椎管后結(jié)構(gòu)增生、肥大或者畸形導(dǎo)致的局限性腰椎椎管狹窄癥；（2）多種原因?qū)е碌膯我黄矫婊蛘叨嚯A段、多平面的嚴(yán)重腰椎椎管狹窄癥；（3）腰椎不穩(wěn)，需要植骨融合內(nèi)固定的患者。其手術(shù)方式包括：（1）椎板開(kāi)窗、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)；（2）保留小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的椎管擴(kuò)大減壓術(shù)；（3）廣泛椎板切除減壓術(shù)。此類(lèi)手術(shù)缺點(diǎn)是破壞了腰椎的結(jié)構(gòu)，破壞了腰椎的穩(wěn)定性，瘢痕組織增生造成攣縮，使得其遠(yuǎn)期治療效果不佳，并伴有多種并發(fā)癥。其中在行全椎板切除時(shí)，為了解決脊柱的不穩(wěn)定性問(wèn)題，同時(shí)性植骨融合、內(nèi)固定素，有利于改善臨床癥狀并糾正腰椎不穩(wěn)和減壓后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥[26]。近年來(lái)，也有人為腰椎椎管狹窄同時(shí)行脊柱融合術(shù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)并無(wú)特別療效。因?yàn)閷?duì)腰椎狹窄伴滑脫的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中性植骨融合術(shù)后，手術(shù)復(fù)雜性增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，特別是術(shù)后并發(fā)癥增多[27－30]。

2.2.3 微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)（minimally invasive spin surgery，MISS）目前顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，1997年美國(guó)Tennesse完成了首例顯微椎間盤(pán)摘除術(shù)，顯微內(nèi)鏡在治療腰椎椎管狹窄的正在被人們所認(rèn)識(shí)，但是其對(duì)脊柱外科治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證。MISS是一門(mén)通過(guò)更小的切口進(jìn)行脊柱外科手術(shù)的嶄新技術(shù)，其具有減少術(shù)后瘢痕、疼痛，以及減少疼痛用藥，促進(jìn)患者恢復(fù)和減少醫(yī)療費(fèi)用，可以以最小的損傷取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更好的治療效果[31－32]。由于MISS為新興醫(yī)學(xué)技術(shù)，其在手術(shù)指征、療效、和局限性尚缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Ralph等[33]進(jìn)行的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取41例行 MISS術(shù)的腰椎椎管狹窄癥的患者，并將其與41例行開(kāi)放手術(shù)的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間短、出血較多、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥相對(duì)較少，患者滿意度明顯高于開(kāi)放手術(shù)患者。但末次隨訪時(shí)總體臨床療效相似。MISS最大的局限就是需要較高的手術(shù)技巧和對(duì)特殊器械的依賴性，而且面臨的問(wèn)題：（1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；（2）手術(shù)療效不確切；（3）對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求高；（4）依賴圖像引導(dǎo)系統(tǒng)[34]。目前應(yīng)用治療腰椎椎管狹窄的術(shù)式方法根據(jù)其分類(lèi)和目的的不同分為：（1）針對(duì)單純椎間孔狹窄或不伴中央型腰椎椎管狹窄的多階段椎間孔狹窄，實(shí)行顯微鏡下后路椎板切除或椎間孔切開(kāi)術(shù)；（2）對(duì)于非手術(shù)治療失敗的退行性腰椎管狹窄癥且沒(méi)有嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)，可行顯微鏡下階段性椎板下成形術(shù)；（3）對(duì)于因椎間盤(pán)切除術(shù)后椎間隙塌陷所致的椎間孔狹窄及神經(jīng)根受壓，可行椎間孔腰椎之間融合術(shù)；（4）對(duì)于小關(guān)節(jié)源性疼痛，可行皮腰椎小關(guān)節(jié)射頻神經(jīng)切斷術(shù)，其手術(shù)的惟一指征式診斷阻滯后疼痛可以完全緩解；（5）腰椎椎管狹窄癥進(jìn)行椎板切除減壓術(shù)后，為防止腰椎不穩(wěn)可以行經(jīng)皮后路腰椎動(dòng)力內(nèi)固定；（6）單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎椎管狹窄所致的且以下肢癥狀為主，有或無(wú)腰背痛，可以行棘突間撐開(kāi)器治療，腰椎椎管狹窄癥棘突減壓器包括：Diam、棘突“U”、XSTOP，目前主要以 X－STOP最為常用[35－38]。

3 小 結(jié)

腰椎椎管狹窄的診斷目前并不困難，只要抓住其兩方面：一是臨床癥狀和神經(jīng)或者馬尾神經(jīng)功能缺損的體征；另是相應(yīng)的影像學(xué)等改變，二者缺一不可，但也須排除腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出癥等其他疾病。正確的診斷分型對(duì)其治療方法的選擇以及治療后的康復(fù)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的姑息性治療手段可以部分緩解癥狀，甚至可以治愈腰椎椎管狹窄，而手術(shù)可以較快緩解癥狀，但其具有較大的創(chuàng)傷性，且術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效較差。MISS作為一門(mén)新型技術(shù)，其理論上具有組織剝離較少，術(shù)后疼痛減輕，外觀效果更好，恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，代表了腰椎椎管狹窄癥治療的新方向，但其適應(yīng)證和療效還有待進(jìn)一步臨床研究。

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