劉金龍，李洋，李德亨，毛廣平，趙建寧

（南京大學醫(yī)學院臨床學院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

骨質疏松（Osteoporosis，OP）是以骨量減少和骨組織顯微結構退行性改變?yōu)樘卣?，骨脆性增加易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病。其主要病理表現為松質骨骨小梁變細、斷裂和數量減少，皮質骨多孔、骨質結構紊亂。近年來隨著臨床上對該病認識及基礎研究逐步深入，老年OVCF的治療目的已經由單純延長患者生命轉變?yōu)樘岣呱钯|量。治療骨質疏松癥藥物也因此得以不斷發(fā)展，內固定設計進一步改進，椎體成形材料及手術技術逐步改良、更新、完善，現就老年OVCF的治療方法及進展綜述如下：

1 保守治療

保守治療適用于未波及后柱，無明顯椎管占位及神經癥狀的單純胸腰椎椎體壓縮性骨折。但對于具有潛在不穩(wěn)定的無神經癥狀的椎體壓縮骨折患者，為預防晚期并發(fā)癥的發(fā)生則多建議行手術治療[2]。保守治療應注意盡量恢復骨折椎體的高度，糾正脊柱畸形，另外尤為重要的一點是適當的加強功能鍛煉以防治并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1 體位復位

體位復位包括縱向牽引復位和過伸復位。因為單純壓縮骨折主要為前柱的壓縮，而縱向牽引對前中后三柱均有拉伸作用，前柱拉伸不足，后柱拉伸不必要，所以長期的臨床實踐證實縱向牽引復位對椎體高度的恢復效果差于過伸復位，徐又佳[3]等的實驗研究也證實了這一點。過伸復位的力學原理為利用自身重力，以后柱為支點使前縱韌帶在生理限度內充分伸展而整復骨折及后凸畸形，從而達到恢復脊柱的生理曲度和椎體高度，增加椎管和神經孔的面積的目的[4]。傳統(tǒng)的過伸復位方法為墊枕復位法，其簡便易行，但復位過程中疼痛較劇烈且墊枕容易移位。應用過伸原理加以改進的充氣彈性脊柱固定牽引治療系統(tǒng)、拱床等多種治療手段已見諸報道，克服了墊枕舒適程度差等缺點，但臨床尚未廣泛應用。

體位復位法具有費用低、損傷輕、療效快等優(yōu)點。但該方法在具體使用過程中具有相當大的主觀性，缺乏公認的規(guī)范和客觀的定量標準，且長期臥床容易并發(fā)壓瘡、深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，同時存在骨量進一步丟失，加重骨質疏松及再發(fā)骨折的風險。

1.2 藥物治療

1.2.1 中藥治療

對于老年OVCF，中醫(yī)多以“補腎壯骨、填精益髓”為治療原則，以補腎中藥為基礎，再根據各自的癥候特點辨證分析，酌情加減藥物治療。臨床此類中藥方劑種類繁多，尚無統(tǒng)一規(guī)范的標準。美國信納克醫(yī)學研究中心曾經按照美國FDA標準對中藥復方制劑仙靈骨葆膠囊進行臨床驗證，證實其可通過調節(jié)骨代謝明顯提高腰椎骨密度，張維波[5]等應用該藥治療OVCF32例，顯效率達78%，有效率達100%，認為該藥值得臨床推廣。

中藥治療通常用作其它治療手段的輔助治療。國內大量研究已證明采用補腎中藥能增加骨密度與骨礦含量，可有效預防和減少老年OVCF的發(fā)生。但此類研究多以動物實驗為主，缺少多中心、大樣本的臨床對照研究；另外中醫(yī)的辨證分型、論治方藥缺乏統(tǒng)一，中藥的有效成分難以明確，治療周期長，依從性差，這些均限制了中藥治療在臨床上的推廣。

1.2.2 西藥治療

該類藥物主要包括抗骨吸收藥物（降鈣素、雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑等），促進骨形成藥物（氟化物、甲狀旁腺素、生長激素、同化激素等）以及促進骨礦化藥物（鈣制劑、維生素D類等）三大類。其中鈣制劑、維生素D常作為治療的基礎用藥，絕經后婦女通常選用雌激素替代療法，降鈣素的優(yōu)勢體現在其抑制骨吸收的同時可有效減輕疼痛癥狀，以阿倫膦酸鹽為代表的雙磷酸鹽類除可以顯著降低骨轉換外還可以增加骨密度，從而預防椎體骨折和再骨折的發(fā)生[6]，目前可用于防治各種類型的骨質疏松及老年OVCF的治療過程中。

西藥治療一般也是作為其它治療手段的輔助治療，旨在改善患者的臨床癥狀，提高骨密度，改善骨質量，預防骨折及再發(fā)骨折的發(fā)生。藥物的副作用是治療過程中需要考慮的重點，治療的關鍵則在于合理選擇藥物劑量、療程以及聯合用藥、安全用藥，以取得滿意的療效。

2 開放手術治療

開放手術包括前路及后路兩種術式，由于前路術式在操作上相對困難、創(chuàng)傷大，因而后路切開復位、減壓、植骨、經椎弓根螺釘內固定在老年OVCF及其它各類OVCF中最為常用。其主要目的是恢復傷椎的高度和胸腰椎生理彎曲以重建脊柱穩(wěn)定性，在消除脊神經壓迫的同時可早期下地活動及功能鍛煉，促進骨折愈合并減少并發(fā)癥。較為寬泛的手術適應癥為：（1）椎體壓縮>50%或椎弓根破壞嚴重無法行椎體成形術；（2）合并椎間盤突出或椎管內占位致脊髓或神經根受壓；（3）合并脊柱不穩(wěn)。對于老年OVCF患者，把握手術適應癥的同時還必須考慮患者對手術的耐受性以及椎體對螺釘的把持力等方面。若椎體骨質疏松較為嚴重，對螺釘把持力不足時可通過椎弓根內加用骨水泥或加用椎板鉤。邑曉東[7]等研究證實骨水泥固定后椎弓根螺釘的拔出強度有明顯增加，Hilibrand AS[8]等研究也證明椎板鉤能增強椎弓根螺釘的牢固性。手術的減壓過程需根據脊髓受壓情況進行單側椎板或全椎板減壓及神經根管擴大。為增強脊柱穩(wěn)定性術中可在固定節(jié)段植骨，傳統(tǒng)的植骨方式有椎板、橫突、關節(jié)突、棘突間植骨，但可能造成廣泛瘢痕粘連導致神經癥狀加重或脊柱活動性降低。

雖然后路內固定在治療OVCF方面應用廣泛，但術后內固定失敗并不少見。McLain[9]認為對于脊柱的穩(wěn)定性前、中柱起到80%的作用，后柱的作用僅為20%，因此恢復脊柱前、中柱的穩(wěn)定性是防止術后內固定失敗的重要措施。對于OVCF患者特別是老年OVCF患者釘棒系統(tǒng)撐開復位后，雖然X線片上的椎體高度得以恢復，但椎體多已發(fā)生“蛋殼樣”改變，即傷椎內壓縮的松質骨撐開后可導致椎體內形成較大的空隙，在骨愈合的過程中此空隙將由纖維結締組織填充，難以實現真正的骨愈合，甚至發(fā)生骨不連現象，因而難以有效恢復脊柱前、中柱的穩(wěn)定性，易出現內固定失敗[10]。并且這種情況下傷椎抗壓穩(wěn)定性差，易發(fā)生遠期椎體高度丟失、Cobb’s角增大，這也必將導致椎管容積減少，甚至還會產生新的神經損害或原有神經損害加重。國內外眾多研究認為經椎弓根向傷椎內注入增強劑可改善蛋殼樣改變，重建前、中柱的穩(wěn)定性并提高傷椎椎體的剛度和抗壓縮能力。王靜成[11]等的研究認為對傷椎椎體強化后其剛度恢復到骨折前原椎體的剛度而強度能達到正常椎體水平是最理想的。增強劑中以骨水泥和自體骨最具有代表性。相對而言骨水泥對椎弓根及椎體后緣的完整性要求較高且并發(fā)癥較多，所以自體骨被認為是最好的植骨材料。尹知訓[12]等通過生物力學證實經椎弓根植骨可恢復OVCF傷椎的最大抗壓強度，從而起到強化骨折椎體的作用。朱敏[13]等預先計算骨喪失量經椎弓根傷椎內打壓植骨治療胸腰椎壓縮骨折46例，術后44例平均隨訪17個月，末次隨訪椎體高度及Cobb’s角均與術后一致，無矯正度丟失及內固定并發(fā)癥發(fā)生。但也有部分學者[14，15]認為經椎弓根植骨并不能減少胸腰椎骨折近、遠期并發(fā)癥。因而該方法的有效性尚待大臨床樣本實驗及循證醫(yī)學的進一步驗證。

應用后路經椎弓根螺釘內固定的方法具有減壓、復位效果滿意、融合效果好等優(yōu)點。但內固定后脊柱的力學平衡受到影響，并且該方法創(chuàng)傷相對較大、失血多，術后可能出現諸如感染、心腦血管意外等一系列并發(fā)癥，因此在對老年OVCF患者是否采用手術切開內固定的方法上仍需謹慎。

3 微創(chuàng)手術治療

3.1 經皮椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）

PVP是在影像導引下將骨穿刺針經皮穿刺到病變椎體注入骨水泥以達到加固病變椎體的目的。該方法最初用于治療椎體血管瘤，于二十世紀九十年代引入美國并逐步應用于治療OVCF。其在提高脊柱穩(wěn)定性、減少臥床時間、迅速且持久止痛方面具有明顯優(yōu)勢，目前已成為治療老年及其它各類OVCF的有效方法之一。對于PVP，目前公認的手術適應癥為亞急性骨折，疼痛持續(xù)不緩解，另外為防治長期臥床引發(fā)并發(fā)癥的患者亦可考慮手術治療。禁忌證包括凝血功能障礙，全身感染或椎體骨髓炎，廣泛椎體骨質破壞、椎體塌陷致椎管受壓大于20%或壓迫神經根，以及嚴重心肺功能障礙或不全等難以耐受手術者。隨著PVP技術的逐步改進，其手術適應癥已逐步趨于寬泛。盡管如此，在臨床上PVP的實施仍需對穿刺技術、影像監(jiān)控設備、骨水泥材料等多方面綜合考慮、評估后予以實施。

老年OVCF絕大多數發(fā)生于胸腰段，對于胸腰段OVCF經椎弓根入路是較為安全的術式，單雙側均可。傳統(tǒng)的術中引導設備為C型臂X線機，由于其只能提供單維圖像，術中需要進行連續(xù)透視進行實時監(jiān)控，存在輻射大及手術時間長的缺點。顧一峰[16]等將旋轉DSA軟組織斷層重建技術（Dyna CT）應用于PVP，實現了橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像的三維重建，并且可以對椎體后緣、硬膜外或椎間孔發(fā)生的骨水泥滲漏進行實時監(jiān)測、明確診斷，但Dyna CT在分辨率方面仍遠遠遜色于CT。CT技術仍是目前術中引導技術中最為安全、有效的方法，Weber等[17]采用CT引導下為82例患者行PVP穿刺成功率高達100%，袁元杏等[18]在CT成像的基礎上加用pin-point激光導航系統(tǒng)引導穿刺進針，36個椎體中僅1例出現椎體后緣骨水泥輕度滲漏，無神經癥狀發(fā)生。CT引導一定程度上較其它方法可以提高手術成功率但其也存在無法實現骨水泥分布情況實時監(jiān)測的不足。近年來計算機輔助骨科手術（Computerassisted Orthopaedics Surgery，CAOS）技術的研究逐步深入，定位較前更加精確，PVP術中計算機紅外線透視導航也已見于報道[19]，其在提高手術安全性，減少放射線劑量，縮短手術時間及擴大手術適應證方面具有明顯優(yōu)勢，但由于其費用昂貴，操作精度要求較高，目前臨床應用受到一定限制。

聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl-Methacrylate，PMMA） 是 最 初 應 用 于PVP的灌注劑，具有凝固迅速、固定可靠等優(yōu)點。但PMMA未聚合單體具有心、肺毒性，術中聚合過程中溫度較高，可能對周圍組織造成熱損傷，一旦出現滲漏易出現肺栓塞等嚴重并發(fā)癥并且易造成脊髓及神經根損傷，嚴重者甚至會導致截癱。同時PMMA本身也不具有骨傳導和誘導活性，不能實現降解和骨替代，術后生物力學強度有逐漸減弱的趨勢，可能出現斷裂和松動。第二代骨水泥—磷酸鈣骨水泥（Calcium Phosphate Cement，CPC）較 PMMA具有良好的生物力學特性及生物相容性，凝固時不放熱，并且具有可吸收性和骨傳導性，后期可實現由機械固定向生物固定的轉化。但CPC也存在缺乏成骨誘導活性，凝固時間較長，顯影效果差，術中操作不易控制及滲漏風險等缺點。近年來，骨水泥復合材料和負載材料也逐漸應用于臨床，如PMMA和CPC的復合配方，在成形材料中添加骨形態(tài)發(fā)生蛋白、抗生素、抗炎鎮(zhèn)痛藥等。趙剛[20]等在PVP中應用負載成骨作用最強的骨誘導因子重組人類骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（Bone Morphogenetic Proteins，rhBMP-2）的CPC作為灌注劑，證實其生物降解及成骨活性明顯優(yōu)于單純CPC組，推斷其最終可實現永久性重建脊柱生物穩(wěn)定性?？勺⑸淞蛩徕}骨水泥（Calcium Sulfate Cement，CSC）也是一種近年來應用于椎體成形術的新型灌注材料，其具有組織相容性好、可顯影、成骨誘導性、降解速度快等特點。姜星杰[21]等通過力學實驗證實CSC可以重建椎體強度，恢復傷椎力學性能。但由于該材料可被吸收、降解較快，能否實現短期內傷椎骨重建而取代第一、二代骨水泥尚需進一步研究。

PVP的臨床應用已取得了較為滿意的效果，具有廣闊的應用前景，但也存在難以有效恢復椎體高度及改善椎體畸形的缺陷，除術中骨水泥滲漏等外還存在發(fā)生一過性疼痛加重、肋骨骨折、椎弓根破裂、心血管系統(tǒng)反應等并發(fā)癥的風險。并且自PVP應用以來，越來越多的文獻報道術后臨近椎體骨折的發(fā)生率增加。Rotter[22]等部分學者認為椎體強化技術會產生“剛度增高效應”，這種增強的硬度增加了相鄰椎體的繼發(fā)性骨折。Movrin I[23]等部分學者則認為骨質疏松程度以及局部后凸角的持續(xù)存在所引起的生物力學改變是導致相鄰椎體骨折的主要因素。至于臨近椎體骨折的具體發(fā)生機制目前仍不甚清楚，因而PVP對臨近節(jié)段的影響有待進一步探明。

3.2 經皮椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）

PKP是在PVP的基礎上發(fā)展而來，術中輔以球囊擴張，較PVP可有效恢復椎體高度，減少術中骨水泥滲漏發(fā)生率，提高操作過程中的安全性。PKP在手術適應癥上較PVP更為廣泛，除適用于亞急性壓縮骨折外還可應用于陳舊性壓縮骨折，并且對椎體壓縮程度要求較低，對于椎體壓縮<75%者均可應用，甚至可應用于后壁破裂椎體。于金河[24]等應用過伸復位結合PKP治療后壁破裂的重度OVCF38例，術后疼痛評分及傷椎高度較術前明顯改善，無一例出現神經癥狀。類似于PVP，隨著手術技術革新，PKP的適應癥也更加趨于廣泛，但全身或局部感染，凝血功能障礙，不穩(wěn)定骨折伴脊髓和神經根損傷，椎體極重度壓縮不能建立工作通道，骨水泥過敏以及合并需要手術治療的同部位病變如椎管狹窄、椎間盤突出等仍然是手術的絕對禁忌癥。

在灌注材料及術中引導方式方面，PKP與PVP無過多差異。在手術方式上PKP的優(yōu)越性在于實現了球囊對傷椎的機械擴張從而在傷椎內部形成較大空腔，較之PVP可實現較低壓力下注入較高粘度的骨水泥。并且由于空腔周圍的松質骨被擠壓變實，骨小梁間空隙減少甚至消失，骨水泥的滲漏率大大降低。Hulme[25]等系統(tǒng)回顧分析了69個臨床研究的結果發(fā)現總體滲漏PVP高達41%而PKP僅為9%。在機械擴張方面，最早用于PKP的為kyphon球囊，kyphon球囊是通過壓力注射系統(tǒng)加壓來實現椎體內擴張，術中只能通過調整壓力的大小來控制球囊的擴張情況，操作不易控制，并且球囊在椎體中是向著阻力較小的方向擴張，定向性較差，此外還存在球囊破裂的風險。2004年以色列Disc-O-Tech公司研制成功sky骨擴張器并逐步取代kyphon球囊，目前在臨床中得到廣泛應用。sky骨擴張器通過高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出可實現椎體冠狀面上的定向性擴張，擴張過程中不會發(fā)生破裂，不會對椎體側壁產生壓力，可最大限度的恢復椎體高度。此外sky骨擴張器另一優(yōu)勢在于相對廉價并可實現對陳舊性老年OVCF的治療。sky骨擴張器缺陷在于一旦高分子聚合物不能完全回縮取出將非常困難，存在加重患者病情及擴張器斷裂的風險。殷國勇[26]等根據國人胸腰椎椎弓根特點研制出JACK椎體擴張器，該椎體擴張器能夠實現椎體內冠狀面上擴張器兩側的平行擴張，可在椎體中形成預設計模型大小的空腔，在一項臨床應用中，71個椎體中僅2例發(fā)生骨水泥少量滲入椎體側方，滲漏率僅為2.8%，術后無一例出現神經癥狀。但由于該擴張器的臨床應用時間較短，目前研究病例數有限，隨訪時間不長，其臨床效果還需進行長期、大樣本以及前瞻性研究來加以驗證。

總體而言，PKP在有效恢復椎體的高度，減少骨水泥的滲漏率方面具有明顯優(yōu)勢，是OVCF目前較為安全、有效的一種治療方法。但該項技術的臨床應用時間仍相對較短，因而對于其臨床價值，客觀評價尚需大量長期、對照性研究。

4 討論

骨質疏松在中老年人群中普遍存在，隨著醫(yī)療設備的改進更新，骨質疏松的診斷、骨質疏松骨折的預測、骨質疏松自然病程的檢測得以定量化，這對于早期干預骨折疏松癥從而降低老年OVCF的發(fā)病率具有積極的意義。在治療手段上，新型高效藥物不斷得以研發(fā)，后路內固定系統(tǒng)生物力學性能逐步提高，這些均提供了廣闊的前景；另外PVP及PKP以其安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢具有更廣泛的發(fā)展?jié)摿?，但手術技術及灌注材料上仍有部分缺陷，因而對手術技術的進一步創(chuàng)新提高手術安全性以及研發(fā)并應用新型生物材料是今后研究的方向。相信隨著科技的逐步發(fā)展及基礎實驗研究的逐步深入，老年OVCF的治療手段必將更加全面、有效。

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