動態(tài)脊髓造影在有限減壓治療腰椎管疾病的應用

黃笑鵬，吳偉，王迪，劉中遠，沈波*

（上海楊思醫(yī)院骨科，上海 200126）

腰椎管疾病主要包括椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、退行性側(cè)突及節(jié)段不穩(wěn)等多種疾患。影像學（CT、MRI）檢查為疾病提供了最為直觀的診斷治療依據(jù)，但仍存在不少盲點和不足。傳統(tǒng)手術(shù)治療通常使用全椎板、半椎板切除減壓等術(shù)式，創(chuàng)傷較大。近年來有學者提出有限化減壓治療，可減少對椎體穩(wěn)定性的破壞，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度。我院2007-01-2011-12對150例腰椎管疾病患者行動態(tài)脊髓造影檢查，結(jié)合患者癥狀、體征及造影檢查結(jié)果選擇不同手術(shù)方法，其中57例術(shù)中應用有限減壓，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男68例，女82例，平均年齡63.4歲，所有患者均行腰椎CT、MRI檢查，但因檢查結(jié)果無法合理解釋癥狀體征，或因病變呈多節(jié)段、多性質(zhì)，為明確責任病椎、制定手術(shù)方案而行椎管造影檢查。其中57例通過造影指導手術(shù)實現(xiàn)有限減壓，68例行非有限化常規(guī)手術(shù)，其余25例因各種原因未行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

所有患者均用Omnipague，術(shù)前常規(guī)做皮試和靜脈碘過敏試驗。采用左側(cè)臥位，保持頭高腳低15°左右，兩腿屈曲抱膝于胸前，常規(guī)腰穿工具，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，2%利多卡因2～3 ml局部浸潤麻醉，于L3-4或L4-5椎間隙穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，當有清亮腦脊液穩(wěn)定持續(xù)流出提示進入硬膜囊，緩慢勻速注入8～12 ml Omnipague（含碘量 300 g/L），調(diào)節(jié)患者體位使得造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔中得到充分混合與流注，可分別攝左側(cè)臥位、俯臥位、雙側(cè)斜位、過伸位、屈曲位等不同體位的X線片，作者全程動態(tài)觀察造影劑的流注情況。造影術(shù)后，患者取立位、坐位或頭高腳低半臥位休息約6 h。椎管造影后有1例患者自覺頭痛惡心，行高滲糖鹽水補液1000 m l后緩解；1例患者自覺雙下肢放射痛加劇，20%甘露醇250 ml＋地塞米松5 mg補液后緩解。

2 結(jié)果

我們將57例造影后有限減壓者歸結(jié)為兩類：臨床癥狀體征無法用其CT、MRI影像學檢查結(jié)果合理解釋；病變呈多節(jié)段、多性質(zhì)，術(shù)前為明確責任病椎，為患者制定有限化手術(shù)方案。通過造影定位定性后，施行針對性的有限化減壓，具體方法包括：椎間盤鏡下減壓、后路開窗減壓、椎管環(huán)形減壓等，必要時行椎弓根內(nèi)固定或椎體融合治療。典型例

例1男，63歲，左小腿以下放射痛、麻木伴左足拇趾肌力減退4月。CT檢查陰性，MRI示L3-4硬膜囊受壓明顯，與神經(jīng)定位不符，造影提示見圖1-3；正位L5左側(cè)神經(jīng)根受壓明顯，根袖不顯影（圖4）?？紤]責任病變?yōu)長4-5左側(cè)椎間盤突出。遂行單純椎板開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)中證實為L4-5左側(cè)極外側(cè)椎間盤壓迫神經(jīng)根。造影避免了椎管探查及不必要的擴大減壓。

例2 女，82歲，突發(fā)性腰痛2個月，疼痛劇烈和體位改變有關，保守治療無效，伴右側(cè)小腿放射痛。X片示腰椎退行性側(cè)彎、L3-4椎體向前Ⅰ°滑脫；MRI、CT讀片干擾較大。造影見（圖5-7）?？梢娮刁w滑脫非所致病因，實為老年椎體退行性改變、椎體不穩(wěn)定（屈曲、過伸位片提示，見圖8-9），由體位因素致使L4右側(cè)神經(jīng)根受壓。手術(shù)目的是為了穩(wěn)定椎體、解除局部微動所造成的神經(jīng)壓迫，選擇L2-3-4椎弓根螺釘內(nèi)固定，L3-4椎間融合，椎板切除減壓，患側(cè)神經(jīng)根管擴大（圖 10～11）。

圖1-3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8 屈曲位

圖9 過伸位

圖10

圖11

所有患者術(shù)中均證實椎管造影表現(xiàn)。術(shù)后癥狀消失或得以明顯改善?；颊呓?jīng)9個月～4年隨訪，平均28個月。無重大手術(shù)后并發(fā)癥。應用日本骨科學會（JOA）[1]腰痛手術(shù)療效標準15分法對57例患者進行術(shù)后評分并計算改善率。RIS75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，＜24%為差。末次隨訪時JOA評分：有限組改善率優(yōu)32例，良19例，中6例。非有限組68例，優(yōu)良59例，中9例。優(yōu)良率分別為89.4%、86.8%。兩組末次隨訪時JOA評分與術(shù)前比較有顯著性差異，（P＜0.01），兩組間比較JOA評分和改善率均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前及末次隨訪時JOA評分及改善率

3 討論

3.1 選擇造影的背景

CT和 MRI都是一次性靜態(tài)影像。前者存在掃描的層厚性，容易漏診“跳躍”性和髓核突出不在椎間隙平面的腰椎間盤突出癥。同時不引發(fā)癥狀的假陽性椎間盤也會一起被查出[2]，從而干擾手術(shù)范圍的判斷。后者對于合并脊柱側(cè)凸（DLSS）的患者，在矢狀面圖像上會出現(xiàn)“移入移出”現(xiàn)象，從而影響對椎管的整體觀察，導致遺漏病變[3]。同時對于體內(nèi)有節(jié)育環(huán)的育齡婦女、及安裝起搏器、血管支架術(shù)后等患者，金屬信號干擾也會影響成像效果。

脊髓造影可利用床位角度及身體位置的改變縱向觀察造影劑在正、側(cè)、斜位上的動態(tài)變化，動態(tài)、全面地觀察椎管形態(tài)及其充盈情況，對椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄部位、范圍、程度上的判斷很有價值，尤其是可清晰地顯示根袖情況[4]，更能直觀地了解椎間盤突出的程度、部位，神經(jīng)根、馬尾的受壓情況，并可確定是否屬于高節(jié)段或多節(jié)段病變。通過動態(tài)脊髓造影，我們認為對手術(shù)中需減壓的范圍，選擇全椎板、半椎板、椎板開窗等不同的減壓方式，以及是否需要神經(jīng)根管擴大減壓，在減壓、髓核摘除的同時是否需要行內(nèi)固定＋融合等問題方面，術(shù)前就可以得出較好的評估，從而做出更恰當?shù)倪x擇。近年來非離子碘水造影劑Omnipague的使用，由于其清晰的對比度、理想的成像效果，低副作用發(fā)生率，使脊髓造影正確率明顯升高。不足之處為有創(chuàng)性檢查，術(shù)前過敏試驗必不可少，極少數(shù)患者造影后有神經(jīng)刺激反應，對癥治療后都能在短期內(nèi)消失。

3.2 有限化手術(shù)的意義

老年腰椎管疾病患者常由多病種混合，手術(shù)治療避免無謂的“廣泛減壓”已逐漸成為共識，即“選擇性、有限性”[5]。我們認為所謂有限減壓是針對神經(jīng)根管狹窄或神經(jīng)根受壓的部位進行的局限性減壓，尤其是椎間小關節(jié)增生內(nèi)聚的區(qū)域[6]，存在小關節(jié)及其關節(jié)囊甚至黃韌帶增生所造成的壓迫[7]，不是影像學上所有狹窄處的減壓，而是結(jié)合患者的臨床癥狀制定個體化的手術(shù)方案。所以術(shù)前準確判斷疼痛等癥狀體征發(fā)生的原因是有限減壓取得滿意效果的關鍵，通過動態(tài)脊髓造影明確責任椎體病變后精準定位實施選擇性有限減壓，從而保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，在一定程度上減少了手術(shù)探查的盲目性和醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)發(fā)生的可能性，降低了不必要的內(nèi)植入物的使用率，有一定的經(jīng)濟學意義；同時由于創(chuàng)傷性相對小，擴大了手術(shù)患者群，部分手術(shù)甚至可以在局麻下進行，縮短患者康復時間，減少資源浪費，為患者帶來更大的利益。

3.3 適應證和手術(shù)方式的選擇

術(shù)前常規(guī)行腰椎動力位片檢查，無失穩(wěn)表現(xiàn)者方可行單純有限減壓手術(shù)[8]。我們認為結(jié)合體格檢查，尤其對于高齡患者，在明確保守治療無效后，針對責任病椎的單純有限化減壓是可行的。在患者手術(shù)耐受性允許的情況下，多節(jié)段多病變的患者，為了遠期療效仍有必要行椎弓根內(nèi)固定及椎體融合術(shù)[9]。

綜上所述，我們認為在結(jié)合臨床癥狀體征、體格檢查的基礎上、在當前CT、MRI檢查廣泛應用的基礎上，近年來脊髓造影似乎已經(jīng)被廣大醫(yī)務工作者淡忘，但我們發(fā)現(xiàn)對于部分腰椎管疾病患者，動態(tài)脊髓造影的意義值得肯定，其對于明確疾病的診斷、手術(shù)方法的選擇、手術(shù)范圍的確定具有意義，尤其是指導有限化減壓治療腰椎管疾病有著重要的參考價值。

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