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    青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形術(shù)中出血量的相關(guān)影響因素分析

    2013-04-08 09:47:18李志鯤吳大江王飛易紅蕾陳家喻李超王傳鋒李明
    頸腰痛雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:矯形椎弓節(jié)段

    李志鯤,吳大江,王飛,易紅蕾,陳家喻,李超,王傳鋒,李明

    (第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科,上海 200433)

    由于在冠狀面、矢狀面和軸狀面均具有強(qiáng)大的矯形力,全椎弓根螺釘系統(tǒng)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis,AIS)矯形手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越普遍[1]。但出血量仍是外科醫(yī)師和患者共同關(guān)注的問(wèn)題[2]。既往文獻(xiàn)認(rèn)為融合節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、手術(shù)時(shí)間等與術(shù)中出血量有關(guān)[3-5]。但這些影響因素尚不全面。本研究回顧分析既往臨床資料,并擴(kuò)大樣本量,運(yùn)用多元線性回歸分析影響AIS患者后路矯形術(shù)中出血量的相關(guān)因素。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組240例,女201例,男39例;體重 32~54 kg,平均(41±6.1) kg;身高 155~175 cm,平均(163±7.9);L1型 102 例,L2型 51 例,L3型 28 例,L4型 3例,L5型 47例,L6型 9例;主彎 Cobb角為 40°~120°,平均(61.4±12.3)°;融合節(jié)段數(shù)為 5~15 個(gè),平均(9.7±3.5)個(gè);置釘數(shù)為 10~20個(gè),平均(14.5±2.1)個(gè);出血量為 400~2300 m l,平均(945±259) ml;手術(shù)時(shí)間為 150~260 min,平均 (183±18) min;Risser征1度 4例,2度11例,3度 65例,4度 124例,5度36例。所有患者均無(wú)心血管疾病、呼吸疾病、糖尿病及凝血異常。本組患者均采用相同的麻醉以及電生理監(jiān)護(hù)策略。術(shù)中采用強(qiáng)生公司的Expedium System(Depuy,Spine,USA)的內(nèi)固定系統(tǒng),術(shù)中均未采用截骨術(shù)矯形,所有手術(shù)由同一手術(shù)者完成。

    1.2 研究方法

    通過(guò)回顧,記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間按Lenke分型確定主彎Cobb角度數(shù)、性別(女=1,男=2)、體重、身高、融合節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、Risser征(1-5度,無(wú)0度病歷)及Lenke分型(1-6型)。研究術(shù)中出血量時(shí)采用稱重計(jì)算紗布吸血量紗布吸血量(ml)=血紗重量(g)-干紗重量(g),1 g按 1 ml計(jì),再加上吸引的血量,算出總出血量。以手術(shù)時(shí)間、主彎cobb角度數(shù)、性別、身高、體重、融合節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、Risser征及Lenke分型作為預(yù)測(cè)變量,術(shù)中出血量作為因變量。植骨方式均為自體棘突骨+人工骨,植入螺釘均為椎弓根螺釘。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,采用逐步選擇法篩選自變量(α入=0.05,α出=0.1),再使用多元線性回歸法完善術(shù)中出血量顯著影響因素的回歸模型,以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    通過(guò)逐步回歸法對(duì)9項(xiàng)預(yù)測(cè)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn):性別、Lenke分型、主彎cobb角、Risser征、身高及體重為非顯著自變量(各項(xiàng)P>0.1),均被回歸方程剔除。手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)和置釘數(shù)為顯著自變量,術(shù)中出血量與這3者有線性回歸關(guān)系(見(jiàn)表2)。

    由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)看出,融合節(jié)段數(shù)對(duì)術(shù)中出血量的影響最大。以上三因素選入回歸方程,建立了“最優(yōu)”回歸方程,手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)和置釘數(shù)與術(shù)中出血量均為正相關(guān),隨著融合節(jié)段數(shù),手術(shù)時(shí)間,置釘數(shù)的增加,術(shù)中出血量明顯增加(P<0.05)見(jiàn)表1。術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)和置釘數(shù)對(duì)術(shù)中出血量的影響占所有影響因素的92.8%(復(fù)相關(guān)系數(shù)),通過(guò)SPSS所得模型的決定系數(shù)R2=86.2%,說(shuō)明擬合度好(<0.7),表明出血量變異的86.2%可由融合節(jié)段數(shù)等3因素的變化來(lái)解釋。各因素中融合節(jié)段數(shù)的相關(guān)程度最高,復(fù)相關(guān)系數(shù)R=88.5%,隨后分別是手術(shù)時(shí)間(R=3.2%)和置釘數(shù)(R=1.1%)。

    表1 方差分析表

    表2 回歸系數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果

    表3 決定系數(shù)及復(fù)相關(guān)系數(shù)結(jié)果

    3 討論

    目前,后路全椎弓根螺釘系統(tǒng)已廣泛運(yùn)用于脊柱側(cè)凸矯形中。與以往的矯形系統(tǒng)(鉤或者鉤釘混合系統(tǒng))相對(duì)比全椎弓根系統(tǒng)需要植入更多的內(nèi)固定,出血量也隨之增加[6]。本研究使用多元線性回歸對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形術(shù)中出血量的相關(guān)影響因素分析,加入了更多的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行回歸分析,通過(guò)逐步選擇法對(duì)各自變量篩選,得到了“最優(yōu)”的出血量回歸方程。利用所得到的“最優(yōu)”的出血量回歸方程,就能估算出患者術(shù)中出血量,解決患者的疑慮。術(shù)前了解血量可以幫助外科醫(yī)師有效地控制或者減少這些相關(guān)因素,也能夠預(yù)防性的減少術(shù)中出血量、輸血量及輸血風(fēng)險(xiǎn),為術(shù)中正確處理出血量提供理論基礎(chǔ)。

    本研究表明,手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)以及置釘數(shù)是術(shù)中出血量的顯著影響因素。通常情況下手術(shù)視野內(nèi)滲血量隨著手術(shù)時(shí)間的推移而增多,故手術(shù)時(shí)間必然與出血量密切相關(guān)。因此,在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下,盡量提高暴露速度(如采用雙側(cè)暴露),減少手術(shù)時(shí)間,可以有效減少術(shù)中出血量[3]。融合節(jié)段數(shù)也是一個(gè)顯著影響術(shù)中出血量的因素,因?yàn)榧怪诤锨扒谐p側(cè)上下小關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致大量出血[7]。此外融合節(jié)段數(shù)越長(zhǎng),所需要的暴露切口也越長(zhǎng),進(jìn)一步導(dǎo)致出血的增加,這與術(shù)前手術(shù)方案中融合節(jié)段有關(guān)。矯形術(shù)中內(nèi)固定物的植入,尤其是椎弓根螺釘?shù)闹踩?,是脊柱矯形手術(shù)中最耗費(fèi)時(shí)間的過(guò)程。后路全椎弓根螺釘矯形技術(shù)是為了獲得最佳的矯正率,解除患者外觀畸形,那么所需的置釘數(shù)目必然增多。在術(shù)前評(píng)估中,植入螺釘?shù)臄?shù)目和融合節(jié)段數(shù)(1)取決于患者的側(cè)彎嚴(yán)重程度、側(cè)彎類型、柔韌度、患者自身的手術(shù)期望等客觀原因[8];(2)脊柱外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及專業(yè)水平的主觀判斷在此問(wèn)題上可能起到了決定性作用。因此,外科醫(yī)師需要權(quán)衡手術(shù)矯形效果和減少椎弓根螺釘置入數(shù)及融合節(jié)段數(shù),找到兩者平衡點(diǎn)。已有研究表明在保證矯形效果的情況下減少螺釘?shù)氖褂?,雙側(cè)置釘和單側(cè)置釘術(shù)或雙側(cè)交叉間隔置釘術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)無(wú)差異,同樣獲得了良好的三維矯形效果[9-10]。

    臨床實(shí)際工作中還發(fā)現(xiàn)許多影響手術(shù)時(shí)間的潛在因素,如Risser征、主彎Cobb角、Lenke分型等也會(huì)對(duì)術(shù)中出血量產(chǎn)生影響。但是本研究認(rèn)為Risser征、主彎Cobb角、性別、身高、體重和Lenke分型對(duì)術(shù)中出血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這點(diǎn)上存在理論和實(shí)際不符。本組AIS患者,具有相似的年齡、體重,且絕大多數(shù)為女性,所表現(xiàn)的差異不明顯,這是疾病本身的性質(zhì)決定的[11]。Risser征代表骨骼成熟度,Risser征越高意味著脊柱側(cè)凸進(jìn)展的概率越低,故在高Risser征的患者中因生長(zhǎng)導(dǎo)致側(cè)彎加重的可能性很低[12],它代表側(cè)彎的發(fā)展與進(jìn)展而與出血量無(wú)相關(guān)性。對(duì)于矯正身高計(jì)算的準(zhǔn)確性和有效性一直存在著爭(zhēng)議[13],本研究資料中身高均為術(shù)前身高,統(tǒng)計(jì)學(xué)提示對(duì)出血來(lái)的影響無(wú)意義,與以往的研究結(jié)果相似[14]。Lenke分型代表了6種不同的側(cè)彎形態(tài),它是通過(guò)對(duì)側(cè)彎的位置,個(gè)數(shù),大小及柔韌度來(lái)判斷的[15]。此分析只是人為劃分側(cè)彎類型,并不代表側(cè)彎的嚴(yán)重程度,但其中結(jié)構(gòu)性彎的個(gè)數(shù)越多,融合節(jié)段也就越多,例如Lenke 4型包括3個(gè)結(jié)構(gòu)性彎,術(shù)中出血量也應(yīng)該增多,與本研究結(jié)果相悖,這可能需要單獨(dú)進(jìn)行相同融合節(jié)段的不同側(cè)彎類型出血量差異分析研究或者繼續(xù)擴(kuò)大樣本量來(lái)解決,而這不是本次研究的主要目的。主彎Cobb角的大小代表側(cè)彎的嚴(yán)重度,融合節(jié)段的確定應(yīng)該為側(cè)彎上端椎至下端椎之間的椎體[8],但由于全椎弓根螺釘強(qiáng)大的矯形效果,主彎Cobb角度大小對(duì)融合節(jié)段的選擇影響不大,只是影響側(cè)彎的矯形度,故其對(duì)出血量無(wú)明顯相關(guān)性。

    在此研究中,患者均采用了相同的麻醉和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)策略,且患者均不合并其他疾病,著眼于患者和手術(shù)本身對(duì)術(shù)中出血量影響,排除了其他因素諸如藥物、疾病等對(duì)其的干擾。另外,本研究并沒(méi)有把年齡和植骨方式納入作為變量進(jìn)行研究,因?yàn)樵诒狙芯恐校芯繉?duì)象已被限定為青少年,均屬于同一年齡段,無(wú)需對(duì)比;另外,本研究均采用自體棘突骨+人工骨植骨,無(wú)可比性。但在進(jìn)行植骨時(shí),取骨部位毫無(wú)疑問(wèn)是一大出血來(lái)源,臨床術(shù)中需留意此處[7]。

    通過(guò)本研究得出的術(shù)中出血量多元線性回歸方程可術(shù)前預(yù)測(cè)出血量,有助于臨床醫(yī)師更好對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行預(yù)判,并解除患者對(duì)出血量的疑慮,為術(shù)前、術(shù)中正確處理出血量提供理論依據(jù),有著重要意義。

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