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    后前路分期手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位

    2013-04-08 09:46:46何向陽李平生
    頸腰痛雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    何向陽,李平生

    (1.解放軍福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,福建 莆田 351100;2.解放軍第175醫(yī)院,福建 漳州 363000)

    胸腰椎骨折本身是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,爆裂性骨折占其發(fā)病率15%,其中大部分骨折伴脫位造成椎管狹窄,超過一半以上的病例合并脊髓神經(jīng)的損傷。目前手術(shù)治療方法很多,包括前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)等[1],現(xiàn)代創(chuàng)傷救治強(qiáng)調(diào)“損害控制”[2]的理念,2007-01-2012-02,筆者采用一期后路經(jīng)肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定,二期前路經(jīng)胸膜外腹膜后入路支撐植骨內(nèi)固定術(shù)治療嚴(yán)重腰椎骨折脫位12例,效果良好現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組12例,男7例,女5例;年齡23~71歲,平均47歲;致傷原因:均為高處墜落傷。損傷節(jié)段:T122例,L15例,L21例,L32例,L42例。骨折按AO分型:B型4例,C型 8例?;颊呤軅寥朐簳r間為1~6 h,其中2例于外院接受初步檢查后轉(zhuǎn)入我院。入院后急診行腰椎正側(cè)位X線、CT檢查,確診為胸腰椎爆裂骨折或合并脫位。損傷時間未超過 8 h者行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 一期后路手術(shù) 排除胸、腹部合并癥,生命體征平穩(wěn)者急診手術(shù)。全麻,取俯臥位,以傷椎棘突為中心,后正中作縱行切口長約10 cm,暴露至胸腰筋膜后,分別以傷椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為解剖標(biāo)志,后正中線兩側(cè)旁開約1.5 cm縱行切開胸腰筋膜,通過多裂肌間隙暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),于傷椎鄰近的上下椎弓根置入螺釘。對于無脫位的椎體骨折,將鈦棒折彎塑形后中點(diǎn)對準(zhǔn)后突畸形的頂端(傷椎)與脊柱生理曲度相反方向置入椎弓根螺釘中,向患者腹側(cè)方向直接擠壓胸腰椎進(jìn)行頂推,應(yīng)用撐開鉗在C臂X線機(jī)透視下沿脊柱雙側(cè)縱向反復(fù)邊撐開邊擰緊螺釘,使椎體高度復(fù)位滿意后固定;對于脫位的椎體通過咬除交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及提拉骨折節(jié)段棘突,使傷椎高度復(fù)位及脊柱前凸角度恢復(fù)滿意后固定。

    1.2.2 二期前路手術(shù) 經(jīng)治療4~7 d后患者全身情況允許,全麻,取右側(cè)臥位,傷椎正對腰橋,頂端搖至最高,使切口部充分伸展。經(jīng)胸膜外腹膜后入路手術(shù),切除第12肋,切開第12肋床及膈肌腳,結(jié)扎傷椎鄰近的上下節(jié)段動脈,利用髖臼拉鉤牽開周圍軟組織,暴露傷椎及上下各1個椎體,在傷椎上下椎體置入合適長度螺釘后,次全切除傷椎并進(jìn)行徹底減壓,減壓至探查硬脊膜前端無明顯致壓物。刮除上下鄰近椎體的終板下軟骨,直到有沙粒樣滲血為止,測量傷椎上下正常椎椎間距離,取長度合適并填充了傷椎松質(zhì)骨顆粒的“∏”形空心鈦板,減壓完成后,迅速完成空心鈦板支撐植骨和內(nèi)固定,選擇合適長度鈦棒置入固定并適度加壓。

    1.3 療效評定

    術(shù)后定期復(fù)查X線片或薄層CT掃描加三維重建了解Cobb角變化和植骨融合情況。根據(jù)Frankel分級評定術(shù)后臨床癥狀和神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用配對t檢驗(yàn),P值<0.01為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組12例均獲隨訪,隨訪時間8~24個月,平均16個月。一期手術(shù)時間平均75 min;術(shù)中出血平均300 m l;二期手術(shù)時間平均150 min;術(shù)中出血平均500 m l;Frankel分級為2例 A級的患者,1例恢復(fù)至C級,1例患者無改善,2例B級中,1例恢復(fù)至C級,1例恢復(fù)至E級,6例C級中,4例恢復(fù)至D級,2例恢復(fù)至E級,2例D級的恢復(fù)至E 級。術(shù)前Cobb角為(-12.2±4.5)°,二期術(shù)后 7 d 為(4.3±4.5)°,末次隨訪為(4.1±4.6)°;二期術(shù)后 7 d 及末次隨訪Cobb角與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);末次隨訪與二期術(shù)后7 d Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰椎后凸畸形矯正后角度無明顯丟失。腰椎X線片或CT檢查示植骨塊和內(nèi)固定位置良好,無“∏”形空心鈦板移位、沉降及斷釘、斷棒和松動等現(xiàn)象。

    典型例:患者男,62歲;高處墜落致第3腰椎C3型爆裂骨折,術(shù)前正側(cè)位X片和軸位CT顯示椎體爆裂骨折,后柱完整,脊柱后突畸形;椎管大塊骨片嚴(yán)重占位。采用一期后路經(jīng)肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后3 d正側(cè)位X片顯示骨折復(fù)位良好,椎體高度及后突角度基本糾正;該層面CT證實(shí)椎管內(nèi)大骨塊嚴(yán)重占位無改善。二期前路經(jīng)胸膜外腹膜后入路支撐植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)后7 d正側(cè)位X片顯示骨折復(fù)位、內(nèi)固定良好。術(shù)后1年該層面CT證實(shí)椎體高度無丟失,未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨質(zhì),骨折愈合良好(圖A~k)。

    3 討論

    胸腰椎骨折(伴脫位)造成脊髓神經(jīng)損傷有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性損傷是由受傷當(dāng)時的性質(zhì)決定的其造成神經(jīng)和血管的破壞大多數(shù)是無法改善的。在原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上可產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[3],對于繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀呈漸進(jìn)加重的患者,應(yīng)盡早解除對脊髓神經(jīng)的壓迫從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。1例L1骨折Frankel分級為C級的患者在等待一期前路手術(shù)的傷后3~7 d,加重至B級;術(shù)后14 d Frankel分級無改善。Mirza[5]和Schlegel[6]等提倡早期手術(shù)干預(yù),認(rèn)為對于急性脊髓神經(jīng)損傷患者在傷后72 h內(nèi)行減壓和穩(wěn)定不僅可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù),還可以減少相應(yīng)的并發(fā)癥。手術(shù)的出血量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和手術(shù)間隔時間密切相關(guān),胸腰椎骨折(伴脫位)本身是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,急診前路或前后路聯(lián)合手術(shù)無疑會加重創(chuàng)傷,有時危及生命。

    3.1 創(chuàng)傷與手術(shù)間隔時間對術(shù)中出血量的影響

    圖 A~C患者術(shù)前X片、CT顯示骨折情況。D~F:一期術(shù)后3 d復(fù)查CT和X片顯示椎體復(fù)位與椎管占位情況。G~H:二期術(shù)后7 d復(fù)查X片顯示骨折固定情況。

    手術(shù)失血量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān),在脊椎壓縮超過30%的患者其手術(shù)失血量明顯較高。骨折創(chuàng)傷后24 h、4 d纖維蛋白的含量均明顯增高,說明骨折創(chuàng)傷后體內(nèi)凝血酶含量增高,呈現(xiàn)凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài)[7]。姜曉幸[8]報道前路減壓術(shù)的中位失血量較后路減壓術(shù)多,創(chuàng)傷與手術(shù)間隔時間越短,手術(shù)的失血量越大,在受傷當(dāng)天手術(shù)的患者平均手術(shù)中失血2792 ml,隨著手術(shù)間隔的延長失血量下降,到間隔4 d后手術(shù)者失血量下降到1000 ml以下;3例采用后前路聯(lián)合手術(shù)的患者失血量均較大,分別為1500 m l、1600 m l和2000 ml。本組在后路手術(shù)后4~7 d,待脊髓水腫消退,患者身體機(jī)能恢復(fù)、凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài)后再進(jìn)行前路手術(shù),通過填塞明膠海綿等方法有效止血,平均出血僅約500 mL,明顯低于文獻(xiàn)報道的術(shù)中出血量,有效提高手術(shù)的安全性。

    3.2 急診后路撐開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢

    急診進(jìn)行手術(shù),組織水腫不明顯,水腫的組織包括椎間盤纖維環(huán)和前后縱韌帶,有時可以迅速加重神經(jīng)損害。后路短節(jié)段撐開復(fù)位內(nèi)固定具有操作簡便、創(chuàng)傷較小、短期效果確切以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。脊髓神經(jīng)由于椎管占位主要來自前方椎體,當(dāng)脊髓神經(jīng)前方受到壓迫引起血運(yùn)障礙時,其血供主要依靠背側(cè)血管叢即后脊支位于胸腰部的肌體群內(nèi)的吻合通路代償,如此時廣泛椎板減壓,破壞了最后的代償,可使脊髓神經(jīng)缺血水腫而造成新的損傷。筆者主張采用保全后柱、矯正脊柱后突畸形的間接減壓方法,擴(kuò)大椎管的矢狀徑,達(dá)到恢復(fù)椎管的有效容積,解除對脊髓神經(jīng)的壓迫。根據(jù)生物力學(xué)的原理后路經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)(1)沿脊柱雙側(cè)縱向反復(fù)邊撐開邊固定螺釘,實(shí)現(xiàn)在腹側(cè)進(jìn)行撐開,加強(qiáng)脊柱的張力帶機(jī)制,恢復(fù)前柱的高度和脊柱生理曲度;(2)在后突畸形的頂端(傷椎)直接加力進(jìn)行頂推,向腹側(cè)擠壓使得向背側(cè)移位的傷椎向腹側(cè)復(fù)位,重建脊柱生理曲度;(3)對前、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)完整的傷椎,利用縱向撐開產(chǎn)生軟組織夾板作用牽動骨塊回納,解除椎管內(nèi)占位。對伴椎體脫位或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖的骨折患者,單純依賴前路手術(shù)很難完成解剖序列復(fù)位,必須先予后路手術(shù)固定。

    3.3 二期前路減壓、支撐植骨內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)

    如椎管嚴(yán)重占位或突入椎管的骨塊翻轉(zhuǎn)者,往往提示后縱韌帶斷裂,這種情況下單純通過后路撐開很難達(dá)到骨折塊復(fù)位[9]。前路手術(shù)可通過椎體次全切除、去除突入椎管的骨塊,完成直接減壓,使減壓更加徹底,并實(shí)現(xiàn)前柱的支撐性植骨[10,11],但對急性胸、腰段脊柱脊髓損傷前路手術(shù)風(fēng)險及創(chuàng)傷相對較大,對術(shù)者的技術(shù)要求較高、手術(shù)時間長,次全切除傷椎,特別是減壓至椎管時,出血很多、術(shù)后并發(fā)癥多。因此,在急性胸腰椎骨折是否前路手術(shù)的問題上,需謹(jǐn)慎對待。由于后路行椎弓根釘固定后,椎體中上部位已由椎弓根釘占據(jù)相應(yīng)體積,在行前路椎體內(nèi)固定時進(jìn)釘點(diǎn)宜在相應(yīng)的椎體中下部位。應(yīng)用∏”形空心鈦板進(jìn)行椎體間融合則有較多的優(yōu)勢:空心鈦板的長度可以在術(shù)中依據(jù)需要進(jìn)行選擇,可以最大限度的將植骨夯實(shí),故能夠保證包容于其中的骨質(zhì)與鄰近椎體終板骨質(zhì)有良好緊密的接觸,防止切割終板并沉降;通過3.5 mm的螺釘固定于上下鄰近椎體,防止移位。由于空心鈦板將脊髓、神經(jīng)與前方隔離,可將術(shù)中大量剩余碎骨填塞于空心鈦板與椎體前壁之間,植骨量大且緊密,而不必?fù)?dān)心造成新的骨性壓迫,可保證減壓的徹底,從長期效果看融合良好,為骨質(zhì)愈合提供了良好的條件。本組術(shù)后CT均未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨質(zhì),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有明顯改善。

    總之,后前路分期手術(shù)直接徹底去除脊髓神經(jīng)致壓物恢復(fù)正常的脊髓神經(jīng)形態(tài)和有效的椎管容量,二期術(shù)后即可獲得有效的穩(wěn)定性,手術(shù)安全性高,相關(guān)并發(fā)癥少,可縮短臥床時間和住院時間,利于早期康復(fù),值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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