耳內(nèi)鏡下內(nèi)外植法鼓膜修補術(shù)的臨床觀察

張武寧 唐安洲 徐志文 李永湘

中耳手術(shù)一般在手術(shù)顯微鏡下進行，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡作為輔助手段也廣泛用于臨床。鼓膜成形術(shù)主要有外植法、內(nèi)植法、夾層法，其各有優(yōu)缺點。內(nèi)植法又可分為單純內(nèi)植法和全翻內(nèi)植法，移植鼓膜易成活，但單純內(nèi)植法常引起鼓室粘連而影響聽力，或移植物與殘留鼓膜內(nèi)側(cè)面脫離而遺留裂孔；夾層法適用于有殘留鼓膜的中小穿孔，易建立血運，固定牢，可保持好的鼓膜形態(tài)和位置；內(nèi)植法一般將移植物放在錘骨柄內(nèi)側(cè)，Kartush首先將移植物放在錘骨柄外側(cè)，并命名為內(nèi)外植法[1]。為避免移植物致鼓室粘連并保證局部移植物血供，本研究在耳內(nèi)鏡下將移植物放在錘骨柄外側(cè)的同時在穿孔邊緣殘邊較少處將移植物放在外耳道骨壁上，夾在外耳道皮膚鼓膜瓣與鼓環(huán)之間進行鼓膜修補，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2007年1月至2011年12月行鼓膜修補術(shù)的57例(64耳)患者為研究對象，分為兩組：夾層法鼓膜修補術(shù)組32例35耳，男13例，女19例，年齡15～48歲，平均31歲，其中慢性化膿性中耳炎靜止期15例16耳，外傷性鼓膜穿孔17例19耳，言語頻率平均聽閾37.8±4.9 dB HL；內(nèi)外植法組25例29耳，男10例，女15例，年齡13～51歲，平均32.5歲，其中慢性化膿性中耳炎靜止期9例12耳，外傷性鼓膜穿孔16例17耳，言語頻率平均聽閾37.3±4.5 dB HL。兩組患者全部為緊張部邊緣性穿孔，慢性中耳炎病例行顳骨CT檢查排除了中耳膽脂瘤和肉芽，全部病例術(shù)前咽鼓管功能檢查無異常。

1.2檢查設(shè)備及方法 應(yīng)用丹麥產(chǎn)Madsen純音測聽儀和聲導抗儀于手術(shù)前后對兩組對象分別進行純音聽閾、聲導抗測試和咽鼓管功能檢查，以德國STORZ產(chǎn)0°耳內(nèi)鏡及Xenon nova300顯像系統(tǒng)檢查了解咽鼓管鼓室口及周圍情況。

1.3手術(shù)方法 兩組病例中兒童采用全身麻醉，成人采用局部麻醉，均先取耳屏軟骨膜作為移植鼓膜備用。夾層法組在顯微鏡下取耳道內(nèi)切口，距鼓環(huán)約5 mm處切開外耳道皮膚并分離至鼓環(huán)，向前逐漸將殘留鼓膜上皮層與纖維層分離，然后將穿孔邊緣上皮去除，將明膠海綿置入中耳腔，移植膜置于殘留鼓膜上皮層與纖維層之間，在殘邊較少處將部分移植物置于外耳道骨壁上，最后復(fù)位鼓膜上皮及外耳道皮膚，外耳道用明膠海綿及碘紡紗條填塞固定。內(nèi)外植法組在耳內(nèi)鏡下按常規(guī)方法將穿孔邊緣上皮去除，并將殘留鼓膜內(nèi)面約2 mm黏膜去除，同時分離錘骨柄黏膜，將錘骨柄與殘留鼓膜分離，并將錘骨柄上面上皮去除；在殘留鼓膜殘邊處取耳道內(nèi)切口距鼓環(huán)約5 mm處切開外耳道皮膚并剝離至鼓環(huán)，形成外耳道皮膚鼓膜瓣；將明膠海綿置入中耳腔，然后將移植膜置于明膠海綿與殘留鼓膜之間，在錘骨柄處將移植膜嵌入錘骨柄與殘留鼓膜纖維層之間，在殘留鼓膜殘邊處將移植膜部分放在外耳道骨壁上，即夾在鼓環(huán)與外耳道皮膚之間，最后外耳道用明膠海綿及碘紡紗條填塞固定。

1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后2周取出外耳道填塞物，每周用耳內(nèi)鏡復(fù)查1次以了解鼓膜生長情況，術(shù)后2個月復(fù)查聽力，全部病例復(fù)查3個月以上以了解鼓膜穿孔愈合及聽力提高情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件χ2檢驗及t檢驗對結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后鼓膜愈合時間為2～4周，內(nèi)外植法組2耳未愈合，愈合率93.10%(27/29)，夾層法組3耳未愈合，愈合率91.43%(32/35)，兩組愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。內(nèi)外植法組術(shù)后言語頻率平均聽閾29.6±5.7 dB HL，聽力平均提高8.7±4 dB，夾層法組術(shù)后言語頻率平均聽閾30.0±5.1 dB HL,聽力平均提高9.0±3.6 dB，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪3個月后內(nèi)植法組再次穿孔2耳(7.0%，2/29)，夾層法組再次穿孔3耳(8.57%，3/35)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；內(nèi)外植法組鼓膜內(nèi)陷1耳(3.45%，1/29)，夾層法組不同程度鼓膜內(nèi)陷7耳(20.0%，7/35)，內(nèi)外植法組術(shù)后鼓膜內(nèi)陷發(fā)生率較夾層法組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

顯微鏡是各種耳科手術(shù)的常規(guī)設(shè)備，鼓室成形術(shù)或鼓膜修補術(shù)一般在顯微鏡下進行，但中耳手術(shù)時顯微鏡只能在直線光范圍內(nèi)觀察，有時存在一定盲區(qū)，對外耳道狹窄的病例，或觀察后鼓室、鼓室結(jié)構(gòu)時暴露有一定的困難，須搬動患者頭部。而耳內(nèi)鏡具有超廣角特點，操作簡單方便，能更好地觀察鼓室、鼓膜等中耳各結(jié)構(gòu)情況，了解咽鼓管鼓室口及聽骨鏈活動度、有無鼓室粘連等，術(shù)中更能接近病變部位觀察，能更好地發(fā)現(xiàn)微小病灶[2，3]，故本研究采用耳內(nèi)鏡下進行鼓膜修補術(shù)，可清楚的去除穿孔邊緣上皮，顯示鼓膜及鼓室情況。

鼓膜成形術(shù)是中耳手術(shù)的基礎(chǔ)[4]，主要有外植法、內(nèi)植法、夾層法；對于內(nèi)植法的定義，House認為移植膜在鼓環(huán)內(nèi)即為內(nèi)植，在鼓環(huán)外為外植；Fisch則認為移植膜在鼓溝內(nèi)即為內(nèi)植，在鼓溝外則為外植。Fisch作內(nèi)植法時，常規(guī)將移植物放在錘骨柄外側(cè)，而Kartush則將其定義為內(nèi)外植法，并可廣泛用于鼓膜各種穿孔[1]。內(nèi)植法操作簡單，成功率高，但易致鼓室粘連、鼓膜內(nèi)陷等；外植法避免了內(nèi)植法的缺點，但易發(fā)生鼓膜外移、前緣鈍角愈合，大穿孔殘邊少時成功率不高[5]；夾層法符合鼓膜正常位置和形態(tài)，但技術(shù)要求高，一般適用于中等大小的穿孔。Kartush[1]首先報道了內(nèi)外植法，即在傳統(tǒng)內(nèi)植法時將移植物放在錘骨柄外側(cè)，Yigit等[6]則通過比較，認為內(nèi)外植法優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)植法，避免中耳粘連而導致聽力無改善；國內(nèi)佘萬東等[7]也認為對于鼓膜大中穿孔，雖然可采用全翻內(nèi)植法或外植法，但穩(wěn)定性不夠，而內(nèi)外植法固定鼓膜穩(wěn)定性很高，能減少鼓膜外移，增加中耳氣腔，避免鼓室粘連，適用于各種類型穿孔[7，8]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于邊緣型鼓膜穿孔、殘緣少或無殘緣的病例，傳統(tǒng)內(nèi)植法及夾層法均不能完全保證移植鼓膜的穩(wěn)定性，從而可能發(fā)生鼓膜內(nèi)陷而粘連，也有可能引起移植膜外移，或愈合時有裂縫；同時由于殘邊少，移植膜血供不能保證，可能再次穿孔。故本研究將Kartush的內(nèi)外植法改良，即在進行Fisch的內(nèi)植法時將移植物放在錘骨柄外側(cè)，同時將移植膜部分放在外耳道骨壁上，夾在鼓環(huán)與外耳道皮膚之間，增加了穩(wěn)定性的同時保證局部血液循環(huán)，避免內(nèi)陷或再次穿孔，提高了鼓膜穿孔的愈合率。夾層法組雖然也將部分移植膜放在外耳道骨壁上以增加穩(wěn)定性和血供，但仍出現(xiàn)較高的術(shù)后鼓膜內(nèi)陷等并發(fā)癥，這可能與病例的選擇有關(guān)，提示夾層法不適合邊緣性穿孔殘邊少的病例。本組患者中內(nèi)外植法和夾層法修補鼓膜穿孔的鼓膜愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義，但術(shù)后內(nèi)外植法鼓膜內(nèi)陷發(fā)生率為3.45%(1/29)，而夾層法鼓膜內(nèi)陷發(fā)生率20.0%(7/35)，提示內(nèi)外植法與夾層法鼓膜修補邊緣性穿孔近期療效無明顯差別，但內(nèi)外植法能有效減少邊緣性鼓膜穿孔術(shù)后鼓膜內(nèi)陷。

鼓膜成形術(shù)中所用的移植物可能與錘骨柄分離而導致術(shù)后聽力無改善，移植物血供不足時可影響其愈合，鼓膜穿孔無殘邊的病例術(shù)后移植的鼓膜可能會鈍角愈合而影響療效，同時傳統(tǒng)內(nèi)植法易導致粘連而減少中耳容積，在采用內(nèi)外植法后可獲得相對較大的中耳腔，保證術(shù)后鼓室容量而獲得好的聽力[9]。本研究在此基礎(chǔ)上采用改進的內(nèi)外植法更好地避免了上述缺點，但文中內(nèi)外植法組中仍有2耳未愈，2耳再次穿孔，可能與術(shù)中移植物放置在外耳道骨壁上面積太少或固定不穩(wěn)而移位有關(guān)，或為術(shù)后咽鼓管功能障礙引起。

綜上所述，對不同類型的鼓膜穿孔宜選用合適的修補方法，邊緣性鼓膜穿孔殘邊少的病例采用改良的內(nèi)外植法有助于提高鼓膜愈合率，減少并發(fā)癥，但是由于觀察病例較少，如何進一步提高鼓膜成形術(shù)的治愈率還有待于增加樣本更深入研究。

4 參考文獻

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