冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張279例臨床分析

王彥娜，袁如玉

（1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院心臟科，天津300170；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronary artery ectasis,CAE）是一種少見(jiàn)但容易識(shí)別的解剖形態(tài)學(xué)異常，1761年首次被Morgagni在尸檢中發(fā)現(xiàn)。CAE患者在臨床表現(xiàn)、心電圖改變、病死率等方面均難與冠心病（CAD）相鑒別[1]，最終診斷需冠狀動(dòng)脈造影（CAG）[2]。近年隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用及冠狀動(dòng)脈介入治療的推廣普及，有關(guān)CAE的報(bào)道逐漸增多。本研究通過(guò)分析我院近10年279例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病人資料，進(jìn)一步探討冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)病率、影像學(xué)、臨床特點(diǎn)及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月-2011年12月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影的9455例患者影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)290例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥，發(fā)病率3.06%，取其資料完整的279例。男性190例，女性89例，年齡32～89歲，平均（65.05±10.68）歲。

1.2 觀察內(nèi)容與方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）CAE的診斷：冠狀動(dòng)脈節(jié)段性或彌散性擴(kuò)張，病變段冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑超過(guò)臨近正常血管或最大血管內(nèi)徑的1.5倍[3-4],若大于2倍稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈瘤[5]。（2）高血壓病的診斷：采用2010年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)，為連續(xù)2次在靜息狀態(tài)下收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg或有明確的高血壓病史。（3）糖尿病的診斷：根據(jù)2009年版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①空腹血糖≥7.0mmol/L；②有糖尿病癥狀和隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；③OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或已診斷為糖尿病或正在服用降糖藥物。（4）高脂血癥的診斷：根據(jù)2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南，為T(mén)G≥2.26mmol/L，TC≥6.22mmol/L，LDLc≥4.14mmol/L。（5）高尿酸血癥的診斷：男≥420μmol/L，女≥357μmol/L。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 全部病例CAG均采用Seldinger法，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑穿刺，并留置動(dòng)脈鞘管，應(yīng)用Judkins導(dǎo)管行多體位投影的選擇性CAG。左CAG常規(guī)使用右前斜+足位，右前斜+頭位，左前斜+頭位，左前斜+足位4個(gè)投影位置，必要時(shí)加照正頭和（或）正足位。右CAG使用左前斜位及右前斜位2個(gè)投影位置。所有病例均有3名心臟介入專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行判定。

1.2.3 觀察內(nèi)容 患者的影像學(xué)資料：包括發(fā)病率、好發(fā)部位；患者的臨床資料：包括年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂）和臨床表現(xiàn)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAE患者的影像學(xué)特點(diǎn) CAE累及332支冠狀動(dòng)脈，好發(fā)部位依次為右冠狀動(dòng)脈 122支（36.7%）、左前降支113支（34%）、左回旋支76支（22.9%）、左主干21支（6.3%）。瘤體發(fā)生于單支冠狀動(dòng)脈者240例，雙支者26例，3支者12例，3支并左主干者1例。其中局限性CAE 227例，彌漫性CAE 52例。單純性CAE 63例，伴冠狀動(dòng)脈狹窄（管徑狹窄率>50%）的擴(kuò)張205例，行PCI術(shù)后支架區(qū)域擴(kuò)張11例。無(wú)1例瘤體發(fā)生破裂。受累血管均見(jiàn)擴(kuò)張段的血流速度明顯緩慢，造影劑充盈延緩及排空延滯現(xiàn)象。

2.2 CAE患者的臨床資料

2.2.1 冠心病危險(xiǎn)因素 本組吸煙者152例（54.5%），伴高血壓者203例（72.8%），高血脂者78例（28%），糖尿病74例（26.5%），高尿酸血癥71例（25.4%）。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 本組患者主要表現(xiàn)為心絞痛134例（48%），其余為心肌梗死88例（31.5%），非特異性胸痛35例（12.5%），心律失常14例（5%）和心力衰竭2例（0.7%），有6例（2.2%）患者無(wú)任何臨床癥狀，而是在CAG時(shí)發(fā)現(xiàn)CAE病變。

3 討論

CAE發(fā)病率在冠脈造影人群中為 0.3%～ 4.9%[3,6]，男性多于女性[3]，男女比例為4∶1[4]。我院發(fā)病率為3.06%，男性多，占68.1%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。CAE與CAD的危險(xiǎn)因素是否相關(guān)尚存爭(zhēng)議。大部分研究資料顯示CAE與傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂和吸煙正相關(guān)，與年齡、糖尿病呈負(fù)相關(guān)性[7]。而Swaye等[3]大樣本研究發(fā)現(xiàn)CAE人群與非CAE人群吸煙、血脂異常和早發(fā)冠心病家族史3項(xiàng)CAD危險(xiǎn)因素發(fā)生率無(wú)差別。本組病例中有較高的冠心病危險(xiǎn)因素發(fā)生率，尤其是高血壓發(fā)病率很高，故我們傾向于冠心病危險(xiǎn)因素亦是該病的重要預(yù)測(cè)因子的觀點(diǎn)。

CAE在中老年人群中最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化[4]，其病理組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性?xún)?nèi)膜增厚，伴隨脂質(zhì)沉積、泡沫細(xì)胞和纖維帽形成，并且中膜肌-彈力纖維顯著破壞及減少，在管腔壓力作用下薄弱的管壁向外膨出而形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張-即血管的“正性重塑”[2]。本研究73.5%患者CAE發(fā)生在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化狹窄血管，因此我們同意相關(guān)學(xué)者的觀點(diǎn)，認(rèn)為CAE是CAD的一種變異型，非獨(dú)立臨床疾病。

目前冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)仍是CAG[2]。本組279例患者均由CAG檢出。CAG不但提供動(dòng)脈擴(kuò)張病變的部位、長(zhǎng)度、形狀、數(shù)量和鈣化等信息，還可以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張段血流情況（慢血流、后向血流和造影劑滯留）。但CAG不能提供血管壁結(jié)構(gòu)的信息，可能會(huì)過(guò)高估計(jì)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張段中狹窄病變的程度，而血管內(nèi)超聲（IVUS）能更準(zhǔn)確測(cè)量病變血管內(nèi)徑，并能鑒別出真性動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤[8]。此外，一些無(wú)創(chuàng)性檢查如冠狀動(dòng)脈血管造影CT（CTA）、MRI、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)CAE的報(bào)道亦逐漸增多，為CAE診斷提供多種途徑[9]。

本組患者的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，心絞痛是最常見(jiàn)的癥狀，還表現(xiàn)為心肌梗死、非特異性胸痛、心律失常和心力衰竭，故CAE臨床表現(xiàn)難以與CAD相鑒別[1]。擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈引起的心肌缺血的原因可能為：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幯軆?nèi)皮損傷及局部血流減慢易形成血栓，或血栓脫落造成遠(yuǎn)端栓塞[10]；擴(kuò)張段血管或臨近正常血管交界處容易痙攣[1]；另外，約50%CAE合并有臨床意義的冠脈狹窄，故嚴(yán)重狹窄病變導(dǎo)致的心肌缺血障礙也是心絞痛和心肌梗死的原因之一[11]。

在冠狀動(dòng)脈外科協(xié)作研究（CASS）中發(fā)現(xiàn)CAE并不降低CAD病人的5年生存率[3]，CAE患者的遠(yuǎn)期預(yù)后取決于伴隨狹窄病變的嚴(yán)重程度，因此CAD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施同樣適用于所有CAE患者[2]。本組279例患者均給予強(qiáng)化抗血小板治療，少數(shù)患者予以華法令抗凝治療。對(duì)于伴隨嚴(yán)重狹窄病變者，在狹窄部位行PTCA術(shù)或植入藥物涂層支架。因大部分CAE患者合并有臨床意義的冠脈狹窄，故亦予以硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張血管。近年來(lái)在血管擴(kuò)張病變處植入帶膜支架的臨床應(yīng)用逐漸增多，并被證明可使瘤體減小甚至消失[12]；單純藥物治療或介入治療不能完全控制的巨大瘤體需外科手術(shù)結(jié)扎或切除血管瘤，減少CAE所致心臟事件的發(fā)生[13]。本研究中無(wú)1例患者植入帶膜支架或外科手術(shù)切除瘤體，需進(jìn)一步觀察其臨床效果。

隨著CAG的普及和CTA等無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)的開(kāi)展，CAE檢出率會(huì)逐漸提高。目前尚未制定CAE的治療指南，抗凝藥物、硝酸酯類(lèi)藥物及β受體阻滯劑的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。有待開(kāi)展大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)研究CAE的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后和治療。

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