門診不合理處方調(diào)查分析

覃 輝，張茜倩

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州434020）

隨著藥物品種不斷增加，門診用藥越來越復(fù)雜，導(dǎo)致不合理用藥處方日益增多。我院迫切需要在門診開展處方用藥調(diào)查工作，以便能及時發(fā)現(xiàn)不合理處方，并合理干預(yù)，繼以提高門診臨床合理用藥水平。本院從2006年開始，每周四由專人對處方進(jìn)行分析、點(diǎn)評、記錄，整理的不合理用藥處方最后反饋到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。

1 材料與方法

整理我院2010年7～12月的處方，因我院每周一病人較多，所以就從這6個月的處方中抽取每個星期一的處方，每天100張，共計2600張；從每個周二至周五的處方中隨機(jī)抽取5130張，總計7730張，這些處方也基本覆蓋了我院門診各?？?。處方調(diào)查人員根據(jù)衛(wèi)生部頒布的 《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》及各藥品說明書等相關(guān)資料對處方進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

7730張?zhí)幏胶细衤蕿?2.8%，不合理用藥處方556張，占總處方數(shù)的7.2%，分析見表1。

表1 不合理處方分析

3 不合理處方分析

3.1 用法用量不合理或未標(biāo)明

3.1.1 用藥時間間隔不合理 患者取藥時必須要知道藥物的使用方法，而部分醫(yī)務(wù)工作者對藥物動力學(xué)特征不是很了解，因此在指導(dǎo)患者用藥時造成時間間隔不合理，導(dǎo)致患者用藥次數(shù)過少或過多，這種類型的處方經(jīng)分析有75張，占不合理處方的13.5%。如：口服頭孢泊肟酯片，患者3次／d，0.1g／次，而頭孢泊肟酯是第三代頭孢，半衰期長，1d使用2次即可；還有美洛昔康片，也是半衰期長，1d使用1次即可。緩釋制劑因?yàn)槭褂酶叻肿硬牧献鞴羌?，給藥時間間隔一般是12h或24h，解決了某些藥物給藥次數(shù)多的煩惱［1］。因此處方醫(yī)師和藥師一定要清楚藥物動力學(xué)特征，才能告之患者合理的用藥次數(shù)。

3.1.2 超劑量或低劑量給藥 臨床上使用抗生素最易引起超劑量用藥，此類不合理處方數(shù)為53張，占總不合理處方的9.5%。如處方1：阿莫西林，規(guī)格0.5g／粒。用法tid，4粒，而阿莫西林成人每日最大攝入量為4g［2］，所以這是超劑量用藥；處方2：患者8歲，臨床診斷為上感。用藥，頭孢吡肟1.0g×4支，而成人量是4g／d［2］，兒童用量應(yīng)減半，這既是濫用抗生素，也是超劑量使用抗生素；處方3：臨床診斷為帶狀皰疹。用藥，阿昔洛韋片，規(guī)格0.1g，用法bid，0.2g，阿昔洛韋生物利用度低，半衰期2.9h，每日給藥次數(shù)應(yīng)為4～5次才有效，所以這是低劑量給藥［3］。

3.1.3 用法寫錯或未標(biāo)明 由于醫(yī)師工作疏忽而把藥物的用法寫錯或未寫，此類不合理處方數(shù)為12張，占總不合理處方的2.2%，如：外用硼酸粉用法寫為內(nèi)服，眼藥水用法寫為滴耳，維生素B1針用法寫為靜滴等。這類不合理處方純粹是人為錯誤，首先是醫(yī)師疏忽大意，其次藥師審方不嚴(yán)格，沒有及時發(fā)現(xiàn)處方錯誤。

3.2 同類藥物聯(lián)用或重復(fù)使用

同類藥物或通用名相同而商品名不同的藥合用，容易造成重復(fù)用藥并引起藥物的不良反應(yīng)［3］。經(jīng)處方分析這種不合理處方數(shù)為121張，占總不合理處方的21.8%。當(dāng)今藥物品種繁多，同類型的藥不同廠家生產(chǎn)，通用名相同而商品名不同，通用名相同而劑型不同，這些都易引起處方醫(yī)生重復(fù)用藥。如處方1：阿奇霉素和克拉霉素合用，兩者同屬大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)抗生素；處方2：洛芬待因和芬必得合用，兩藥都有布洛芬，合用會增加不良反應(yīng)；處方3：藍(lán)芩口服液和我院生產(chǎn)的抗病毒合劑合用，兩藥都有黃芩，屬重復(fù)用藥；處方4：扶嚴(yán)寧和益富清合用，兩藥成份相同，均為復(fù)方益康唑軟膏，只是廠家不一樣；處方5：復(fù)方雷尼替丁顆粒、賽法雷 （尼扎替丁片）、甘草酸鉍散合用，三藥中雷尼替丁和尼扎替丁都是H2受體阻抗劑，再者復(fù)方雷尼替丁顆粒中有枸櫞酸鉍鉀，而甘草酸鉍散中也有鉍劑，所以這三聯(lián)用藥就有兩處重復(fù)用藥。針對這些不合理處方，醫(yī)務(wù)科根據(jù) 《處方管理辦法》的規(guī)定，要求醫(yī)師開具處方時必須寫明藥品的通用名，同時藥學(xué)部也在藥品入庫時建立了更為詳細(xì)的通用名檢索。

3.3 用藥不當(dāng)

這類不合理用藥處方占總不合理處方的16.9%，比例較高。如處方1：患者為孕期婦女，臨床診斷為眼部外傷。用藥血府逐瘀膠囊，藥師在閱讀了說明書后發(fā)現(xiàn)這種藥對孕期婦女是禁用；處方2：患者，女，50歲，臨床診斷為更年期綜合癥。用藥利給愛，而這名患者并發(fā)乳腺腫瘤，利維愛對激素依賴型腫瘤患者絕對是禁用的［2］；處方3：患者，男，46歲，臨床診斷為關(guān)節(jié)炎。用藥美洛昔康，而該患者伴有胃潰瘍，使用美洛昔康，易引起患者胃出血；處方4：患者，男，52歲，臨床診斷為腦外傷。用藥腦靈素，而該患者有高血壓病史，腦靈素是絕對禁用。由上述處方實(shí)例可知，醫(yī)務(wù)工作者在接診病人時一定要問清患者的病史，用藥前要仔細(xì)閱讀藥品說明書，并且還要不斷更新自己的醫(yī)藥學(xué)知識，這樣才能避免這類處方的出現(xiàn)。

3.4 藥物配伍不當(dāng)

此類處方占不合理處方數(shù)的13.7%，藥物的配伍禁忌分為藥物的物理變化、化學(xué)變化、藥理變化三類［4］。物理變化是指兩藥在一起合用會引起低共熔現(xiàn)象，這比較少見?；瘜W(xué)變化是指在配伍時發(fā)生氧化、還原、沉淀、變色反應(yīng)，在輸液配制時極為常見，如：VC針和氨茶堿針配伍，兩者會發(fā)生酸堿反應(yīng)；奧美拉唑針和止血芳酸配伍也會發(fā)生酸堿反應(yīng)；依諾沙星注射液和地塞米松針配伍會出現(xiàn)白色沉淀。許多中藥注射劑因?yàn)槌煞輳?fù)雜，不能在其注射液中加入其他藥物后注射，以免發(fā)生反應(yīng)。藥理變化是指藥物配伍后發(fā)生藥效學(xué)的改變，甚至引起不良反應(yīng)，如：P450酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑對藥理變化的影響，血漿蛋白中的置換反應(yīng)也會引起藥效的變化。

3.5 溶媒選擇不當(dāng)

溶媒是輸液配制里重要介質(zhì)，選擇性不當(dāng)會使藥效降低，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。如：青霉素類針劑和葡萄糖配伍，由于青霉素類的藥物水溶性不穩(wěn)定，而葡萄糖呈酸性，兩者配伍易使藥效降低，所以青霉素類注射劑的溶媒最好選擇生理鹽水。鹽酸克林霉素的水溶液PH值與5%葡萄糖注射液PH值比較接近，所以鹽酸克林霉素的溶媒最好選擇5%葡萄糖。泮托拉唑遇酸、堿均不穩(wěn)定，所以注射用泮托拉唑鈉只能與生理鹽水配伍。經(jīng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)宜用5%葡萄糖作溶媒的藥物：茵梔黃、雙密達(dá)莫、多烯磷脂酰膽堿、環(huán)磷腺苷；宜用生理鹽水作溶媒的藥物：青霉素類、奧美拉唑、速尿、順鉑［4］。

3.6 藥物劑型選擇不當(dāng)

藥物劑型的改變會引起藥效的改變，這類不合處方所占比為7.2%。如對于急性胃脹的患者，莫沙比利分散片就比普通片起效快，能快速緩解癥狀。對于滴蟲病患者，外用甲硝唑栓比口服甲硝唑片治療效果更優(yōu)。對于手術(shù)后疼痛者，雙氯滅痛栓比口服鎮(zhèn)痛藥起效快，不良反應(yīng)少。所以對于不同的病情，可以選擇不同劑型的藥物，從而使患者得到更快、更優(yōu)的治療。

3.7 處方顏色選擇錯誤

這類不合理處方所占比為2.9%，不合理的地方主要是處方顏色。根據(jù) 《處方管理辦法》規(guī)定：麻醉、精神、毒性藥品處方顏色分別是紅、藍(lán)、綠，兒科處方為淡綠色，急診處方為淡黃色。有些醫(yī)師可能容易混淆，所以才會在開具處方時選錯處方顏色。

3.8 處方用藥種類或時程不合理

根據(jù) 《處方管理辦法》規(guī)定：單張?zhí)幏?（中藥處方除外）用藥種類不得超過5種。而我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院皮膚科和婦科的處方用藥種類較多，有些處方上的藥品種類超過了5種。處方用藥時程過長的科室主要是急診科。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與這些科室醫(yī)師溝通后，這類不合理處方有所減少。

4 討 論

不合理處方的出現(xiàn)說明臨床醫(yī)師主要注重的是臨床癥狀，而忽略了藥代動力學(xué)、處方規(guī)范、藥物相互作用、不良反應(yīng)等［5］。另一方面因?yàn)樗帉W(xué)專業(yè)人員每天調(diào)配處方量大，不能嚴(yán)格執(zhí)行 “四查十對”制度，未能查出處方錯誤。同時藥師臨床知識少，無能力指導(dǎo)醫(yī)師用藥。因此醫(yī)院必須完善處方分析、點(diǎn)評制度，努力開展臨床藥學(xué)工作，使藥學(xué)工作者由傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑模式向以合理用藥為中心的臨床藥學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這樣才能為患者提供安全、合理、有效的藥學(xué)服務(wù)。

［1］朱福海，許杜娟，孫淑娟 .口服緩控釋制劑與藥學(xué)服務(wù) ［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：835－836.

［2］張愛知，馬伴吟 .實(shí)用藥物手冊 ［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：352－654.

［3］沈文恒，黃捍東，楊玉華 .門診處方不合理用藥調(diào)查分析 ［J］.中國藥房，2007，18（28）：2237－2238.

［4］吳寒寅，孟德勝 .靜脈藥物配置中心常見不合理醫(yī)囑分析 ［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30（4）：527－530.

［5］姜海云 .我院11000張門診處方點(diǎn)評及用藥分析 ［J］.中國藥業(yè)，2009，18（23）：45－45.