姚 云
(中國(guó)人民大學(xué) 哲學(xué)院,北京 100872)
目前,中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)存在著一些惡劣的現(xiàn)象,如割腎、醫(yī)商勾結(jié)、醫(yī)生的不謹(jǐn)慎造成的醫(yī)療事故等。這些現(xiàn)象嚴(yán)重地?cái)牧松鐣?huì)風(fēng)氣。如何治理這些現(xiàn)象,不僅是醫(yī)務(wù)工作者,也是倫理學(xué)者需要思考的課題。這些問(wèn)題屬于生命倫理學(xué)的研究范疇。生命倫理學(xué)是指用一些基本的道德原則去試圖解決醫(yī)療、醫(yī)藥試驗(yàn)等領(lǐng)域的一些倫理難題和道德沖突。這些道德原則包括:功利原則、康德式義務(wù)論的道德原則、羅爾斯的公平正義原則等?!懊绹?guó)生命倫理學(xué)家比徹姆和丘卓斯在《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中提出了生命倫理學(xué)的四項(xiàng)基本原則:不傷害、有利、自主和公正?!盵1]其中,他把不傷害原則放到了首要的位置,對(duì)生命的敬畏在西方國(guó)家有著至高無(wú)上的地位,這和西方國(guó)家對(duì)基督教的虔誠(chéng)是分不開(kāi)的。同時(shí),它也反映了對(duì)人的尊重,這與康德的“人是目的”公式是相關(guān)的。
“人是目的”是康德的絕對(duì)命令公式的第二種表達(dá)方式,康德又稱(chēng)它為絕對(duì)命令的質(zhì)料公式:“你要如此行動(dòng),即無(wú)論是你的人格中的人性,還是其他任何一個(gè)人的人格中的人性,你在任何時(shí)候都同時(shí)當(dāng)做目的,絕不僅當(dāng)做手段來(lái)使用”[2]。當(dāng)把一個(gè)對(duì)象當(dāng)成目的時(shí),是指你在任何時(shí)候都不要違反它去行動(dòng),所以它絕不僅僅是用作手段的東西。人是目的首先表現(xiàn)為不僅把人當(dāng)成手段,而且同時(shí)尊重自己和他人的人性;其次表現(xiàn)在人具有立法的權(quán)力,這是因?yàn)槿司哂械赖滦袨槟芰?。最終,康德通過(guò)目的王國(guó)的設(shè)定實(shí)現(xiàn)了“人是目的”的最理想的狀態(tài),從而把絕對(duì)命令的三個(gè)公式完整結(jié)合起來(lái)了。
“人是目的”的公式中,說(shuō)的是我們對(duì)待人性的態(tài)度,那么,首先要弄清楚人性的含義,才能更好地理解“人是目的”的公式內(nèi)涵。與古希臘哲學(xué)家觀點(diǎn)一致,康德同樣認(rèn)為人具有理性是人與動(dòng)物的根本區(qū)別,因此,他的道德人就是每一個(gè)有生命的理性人。在《純?nèi)焕硇韵薅葍?nèi)的宗教》中,當(dāng)康德討論人天生具有善的稟賦時(shí),把人的規(guī)定性分為三個(gè)層次:“(1)作為一種有生命的存在者,人具有動(dòng)物性的稟賦;(2)作為一種有生命同時(shí)又有理性的存在者,人具有人性的稟賦;(3)作為一種有理性同時(shí)又能夠負(fù)責(zé)任的存在者,人具有人格性的稟賦。”[3]從中可以看出,在第一個(gè)階段,人僅僅具有動(dòng)物性的特征,人是沒(méi)有理性的,還不具備人性的特征,人的動(dòng)物性表現(xiàn)出來(lái)人基本的自愛(ài)。它只包括三個(gè)方面:自保、種的繁衍、與他人共同生活的社會(huì)本能。在第二個(gè)階段,由于人具有了理性,它就具有了人性的特征。這說(shuō)明康德把人具有理性作為不同于動(dòng)物性的人性標(biāo)志。但康德這時(shí)所講的理性,顯然是一種精于個(gè)人利益計(jì)算的工具理性。此時(shí),在人的心理中會(huì)滋生最大的惡,因?yàn)樗淖詯?ài)和幸福的價(jià)值需要在別人的看法中得到承認(rèn),于是有了嫉賢妒能、爭(zhēng)強(qiáng)奪利、忘恩負(fù)義、幸災(zāi)樂(lè)禍等。有了這種理性,是否就足夠可以具有道德行為能力了呢?不然。有道德行為能力說(shuō)明它能夠?qū)ψ约旱男袨樨?fù)責(zé),這只有在第三個(gè)階段才能實(shí)現(xiàn)。即,當(dāng)人作為一種有理性而又負(fù)責(zé)任的存在者時(shí),人才具有道德能力,有出于對(duì)道德法則的天然的敬重而參與立法的能力。其人格性就是道德能力的標(biāo)志,此時(shí)它的理性才是純粹的以制定道德法則為己任的實(shí)踐理性??档掳堰@三種稟賦概括如下:“第一種稟賦不以理性為根源;第二種稟賦以雖然是實(shí)踐的,但卻只是隸屬于其他動(dòng)機(jī)的理性為根源;第三種稟賦則以自身就是實(shí)踐的,既無(wú)條件地立法的理性為根源?!盵3]這三種稟賦和意志、欲望及實(shí)踐理性之間是有關(guān)系的。人的動(dòng)物性和欲望對(duì)等。它只是人的自然欲求,和動(dòng)物一樣隸屬于自然法則的制約,是人的自然生命力的表現(xiàn)。第二種稟賦和意志及理性是對(duì)等的。不過(guò),此時(shí)的意志和理性都是不純粹的,都伴隨著自然欲望,所以它們雖然有實(shí)踐的一面,但動(dòng)機(jī)是自己的主觀的準(zhǔn)則和偏好,只具有從善的可能,并不具有從善的必然性。第三種稟賦和純粹善良意志或純粹實(shí)踐理性相對(duì)應(yīng)??档抡J(rèn)為它們?nèi)叨疾粌H僅是與道德法則不相沖突的消極的善,同時(shí)也是向善的稟賦,都是人身上不能根除的原始的本性。人格是人的最高的也是最為完整的稟賦,它實(shí)際上包含著前兩種稟賦,這一點(diǎn)可以在康德的其他著作中得到證明??档略凇兜赖滦味蠈W(xué)原理》中認(rèn)為理性存在者就是人格,它們自身就有價(jià)值,就是客觀目的,從而是被尊重的對(duì)象,因?yàn)樗鼈兊谋拘允顾鼈兺癸@為目的自身。“人是目的”的公式之所以成為實(shí)踐法則的根據(jù)就在于:有理性的本性自身就是作為目的而實(shí)存的。在此,康德把人性就定義為人的理性??档略谀菚r(shí)并沒(méi)有詳細(xì)區(qū)分人格和人性這兩個(gè)概念,但顯然人格的概念中包含著人性。而“人是目的”公式中也暗含著人性融于人格之中,人在任何時(shí)候都應(yīng)該把自己和他人人格中的人性不僅僅是作為手段,同時(shí)也應(yīng)該作為目的。
此外,對(duì)人性羅爾斯也作了一番解釋。羅爾斯在《道德哲學(xué)史講義》中對(duì)這個(gè)概念有較為詳細(xì)的闡述。他認(rèn)為,“康德所謂的人性,是指使我們隸屬于自然界作為合理而又理性的人的特征的能力。也就是說(shuō),我們既是合理而又理性的存在者,又具有一個(gè)有生命力的身體:合理而理性的人和其他動(dòng)物一起共存于自然界中。這些能力首先包括擁有道德人格的能力,它讓我們擁有一個(gè)善良意志和良好的道德品質(zhì)成為可能;其次,那些能力和技能是被文化塑造出來(lái)的,比如藝術(shù)、科學(xué)等”[4]。羅爾斯用一句話總結(jié)了康德的人性的含義:人性簡(jiǎn)單的就是我們的理性能力和思考能力,以及我們的道德判斷和道德感的能力。從中看出,羅爾斯認(rèn)為人的理性能力就是人有道德能力的根據(jù)。這一點(diǎn)是和康德相一致的。而他關(guān)于人性的看法,實(shí)際上是把康德關(guān)于人性和人格的解讀結(jié)合起來(lái)了。理性等同于康德人性中的理性,合理的等同于康德的負(fù)責(zé)任的人格。而合理性就是正當(dāng)性,理性人應(yīng)該在行為中把自己和他人的人性都當(dāng)成自己的目的,同時(shí)也要把他人的目的當(dāng)成自己的目的,比如,幫助他人的義務(wù)就是這一準(zhǔn)則的體現(xiàn)。
康德說(shuō)只有理性人和道德本身才具有尊嚴(yán),因?yàn)?,一切東西要么有價(jià)格,要么有尊嚴(yán)。有價(jià)格的東西只具有外在的價(jià)值,它的價(jià)值可以通過(guò)別的等價(jià)物替代。這種價(jià)格如果表現(xiàn)為滿足普遍的人的需求和偏好,則具有市場(chǎng)價(jià)格。有尊嚴(yán)的東西,它本身就具有內(nèi)在的絕對(duì)的價(jià)值,這種價(jià)值不能通過(guò)任何等價(jià)物來(lái)取代,高于任何價(jià)格之上,是有價(jià)格的東西表現(xiàn)出來(lái)的前提條件,也是人之所以被作為客觀目的對(duì)待的前提條件。另一方面,康德認(rèn)為人之所以自身即為目的是因?yàn)槿擞械赖滦?,所以道德性也是“人是目的”的一個(gè)前提條件。因此,只有道德性和使人具有道德性的人性才能具有尊嚴(yán)。道德具有尊嚴(yán)的意思表現(xiàn)為,人的各種德性(即出于對(duì)道德法則的敬重而行事,只有出于義務(wù)的行為才具有道德價(jià)值,因此康德的德性的含義指的是人盡了各種道德義務(wù)后所具有的品質(zhì))本身就具有內(nèi)在的價(jià)值,具有尊嚴(yán)。康德舉例說(shuō),“工作中的技巧和勤奮具有一種市場(chǎng)價(jià)格;機(jī)智、活躍的想象力和情緒具有一種情感價(jià)格;與此相反,出自原理(不是出自本能)的信守承諾、仁愛(ài)具有一種內(nèi)在的價(jià)值”[2]。
道德性和道德中的人性有尊嚴(yán)的表現(xiàn)在于自律,通過(guò)自律把人性作為目的,使道德本身及道德的尊嚴(yán)和人性的尊嚴(yán)凸顯出來(lái)。所謂自律,即每一個(gè)人在每一個(gè)行為中都要把自己的意志和其他所有人的意志結(jié)合起來(lái),即在行為中自覺(jué)地把自己的準(zhǔn)則加以衡量,看它是否可以普遍化。如果可以普遍化,才能把它用作行為的依據(jù)和動(dòng)機(jī),從而加以執(zhí)行。這一過(guò)程在康德看來(lái)就是每一個(gè)意志參加立法的過(guò)程,同時(shí)也是尊重所有人的人性為目的的過(guò)程。它所造成的狀態(tài)即為目的王國(guó)。因?yàn)槭鼓愕臏?zhǔn)則成為普遍法則也就是把所有人當(dāng)成目的,你具有立法的資格,和所有人一起訂立契約,這就意味著你和其他人都同時(shí)作為道德主體,所有人都是目的,所有人的尊嚴(yán)都得到了尊重,因此,成為道德主體是“人是目的”的最為本質(zhì)和最為首要的表現(xiàn)。你和所有人的意志的一致性,即是道德法則,你也只遵守自己的意志所制定的法則,并不是來(lái)自于其他任何地方的法則。你是出于對(duì)道德法則的敬重的動(dòng)機(jī)去自愿選擇參與此法則的制定的,因此你并不受外在法則的強(qiáng)制,而是內(nèi)心受到自己所參與的法則的強(qiáng)制,所以此法則對(duì)你具有強(qiáng)制性和動(dòng)機(jī)性的統(tǒng)一。但并不是你參與了法則的制定,它就是經(jīng)驗(yàn)的以你的主觀意志為轉(zhuǎn)移的,如果你不參與此法則的制定你的行為就是不道德的。從中可以看出,康德的道德法則對(duì)個(gè)人而言當(dāng)然是先驗(yàn)的,它雖然存在于每一個(gè)個(gè)體的意識(shí)之中,但又超出了個(gè)體意識(shí),因?yàn)樗嬖谟谌祟?lèi)的意識(shí)之中,又需要個(gè)人在行為中加以體悟出來(lái)。道德法則使人的主體性得以突現(xiàn)出來(lái),從而使人脫離了宗教神學(xué)的約束,具有了獨(dú)立的尊嚴(yán)和價(jià)值。因此,是道德法則賦予了人性以尊嚴(yán),使人不僅僅作為手段,同時(shí)還是客觀目的,以限制人的一切為達(dá)到主觀目的而采用的手段。
“人是目的”還表現(xiàn)在人具有的四種義務(wù)或德性中,它在生命倫理學(xué)中的意義正表現(xiàn)于此。這四種義務(wù)類(lèi)型分為兩大類(lèi):完全義務(wù)和不完全義務(wù)。完全義務(wù)的論證思路在于:違背它們會(huì)造成邏輯上的自反性,都不可普遍化;違背它們只把人當(dāng)成了手段,而不是積極有為地把人當(dāng)成目的。不完全義務(wù)的思路在于:不履行它們僅僅與人性的目的是消極的一致,而不是積極的一致。不自殺主要說(shuō)明人的生命的可貴性;不準(zhǔn)說(shuō)謊主要說(shuō)明在生命倫理學(xué)中的知情權(quán)問(wèn)題;發(fā)展自己主要說(shuō)明醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)培養(yǎng)和發(fā)展自己的職業(yè)技能和素養(yǎng);幫助他人主要說(shuō)明的是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)出于義務(wù)積極去治療病人。
在康德看來(lái),人不能依賴(lài)自己的偏好為了解除一時(shí)的痛苦而去自殺,也不能去故意傷害、摧殘自己的身體。因?yàn)槿说牡赖滦员旧砭褪悄康?,而道德性的依?jù)在于人的人格性,人如果自殺,就使自己失去了一個(gè)作為道德人格的資格,同時(shí)也是把自己的身體及人格只用作滿足自己的偏好的手段,而不是把它們自身作為客觀的目的。另外,自殺顯然也是不可普遍化的。如果自殺可普遍化,世界上將來(lái)不會(huì)有人類(lèi),那么道德也就不復(fù)存在了。如此一來(lái),不自殺就成了對(duì)自己的完全的義務(wù)。用在生命倫理學(xué)中,就是人的生命是最為可貴的,它是人的道德能力的前提,因?yàn)樯粌H只是人的動(dòng)物性,還有人的意志、理性等。所以,每一個(gè)人既然都不能自殺,那么也一定不能殺害別人。因此,為了救另一個(gè)人而去傷害其他人的生命就是只把受害者當(dāng)成了手段,這是不道德的。醫(yī)生如果見(jiàn)死不救更是不道德的。比如,在生活中會(huì)有這樣的現(xiàn)象,一些病人送到醫(yī)院,由于沒(méi)有及時(shí)交醫(yī)藥費(fèi)而被醫(yī)院耽誤了救護(hù)的時(shí)機(jī)導(dǎo)致病情的加重或死亡。另外還有一種特例,也是生命倫理學(xué)中一個(gè)討論激烈的問(wèn)題——安樂(lè)死。如果一個(gè)人生命的維持對(duì)自己和他人都是個(gè)很大的負(fù)擔(dān),自己活著將忍受極大的身體上的疼痛,比如植物人或其他的只能靠醫(yī)療維持生命的患者,那么根據(jù)功利論,他個(gè)人或他的家人可以選擇安樂(lè)死,醫(yī)生也可以協(xié)助他們,而根據(jù)康德的觀點(diǎn),則是不應(yīng)該也是不道德的?;颊邆€(gè)人選擇安樂(lè)死,就是放棄了自己生存的權(quán)利,結(jié)束了自己的生命,也就毀掉了自己用作道德人格的資格,因?yàn)樗棺约翰辉賹?duì)自己也不再對(duì)他人承擔(dān)義務(wù)。當(dāng)然,家人和醫(yī)生的行為就更不道德了,因?yàn)樗麄儎儕Z了他人的生命的權(quán)利,顯然沒(méi)有把他人當(dāng)成目的。
人如果對(duì)他人說(shuō)謊,就是只把他人當(dāng)成了手段,而不是同時(shí)也當(dāng)成目的。因?yàn)?,說(shuō)謊是為了自己的主觀目的或偏好,而對(duì)他人隱瞞真相,就是把他人當(dāng)成了實(shí)現(xiàn)自己主觀目的的手段。它反映在生命倫理學(xué)中是指應(yīng)尊重病人的知情權(quán)。比如器官的使用,應(yīng)尊重持有此器官的當(dāng)事人的意愿。另一種情況是,當(dāng)發(fā)現(xiàn)剛剛死亡的病人的器官恰好與另一個(gè)需要此器官的病人的血型完全吻合時(shí),此器官能否被醫(yī)生擅自使用的問(wèn)題?,F(xiàn)在正在熱播的電視劇《心術(shù)》中就有這么一個(gè)關(guān)于腎病患者與醫(yī)生之間的故事。劉晨曦的女兒南南患有腎病,需要換腎,恰巧云山醫(yī)院有個(gè)兒童經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效死亡,美小護(hù)通知?jiǎng)⒊筷卦搩和难秃湍夏系难推ヅ?,讓其趕快把南南帶到醫(yī)院來(lái)做腎移植手術(shù),他們也在勸說(shuō)家屬把腎捐獻(xiàn)出來(lái),可是劉晨曦堅(jiān)持要在兒童醫(yī)院做完手術(shù),把南南的事情交給吳文清去處理。死亡兒童的家長(zhǎng)不同意把兒子的腎捐獻(xiàn)出來(lái),美小護(hù)她們?yōu)榱送炀饶夏蠜Q定私自取出該兒童的腎換給南南。劉晨曦回去了解實(shí)情后,決定尊重患者家屬的意愿,放棄這次挽救女兒生命的機(jī)會(huì)。在這個(gè)例子中,有一個(gè)特殊的要點(diǎn),該兒童在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)被宣布死亡。一個(gè)死人不再具有生命就沒(méi)有理性和自由,也就不具有道德行為能力,那么他的人格就已不復(fù)存在了,因此就不值得尊重。那么,人對(duì)于它也就不再具有義務(wù),它的人性和人格都隨之湮滅,自身也就不會(huì)被作為目的而存在了。這樣說(shuō)也許是很殘酷的,當(dāng)然康德本人并沒(méi)有給我們這樣的例子和關(guān)于死亡的探討。那么,我們看看由它發(fā)展而來(lái)的生命倫理學(xué)中的知情同意原則,即當(dāng)醫(yī)用行業(yè)需要用病人做試驗(yàn),或需要用病人的器官治療其他人的病時(shí),以及在安樂(lè)死問(wèn)題上,都應(yīng)該尊重病人的意愿,征得他們的同意。這實(shí)際上就是醫(yī)務(wù)工作者或科研人員把病人當(dāng)成目的的表現(xiàn)。尊重人的意愿,尊重人的自主選擇權(quán)。一個(gè)死人自然就不具有知情權(quán)了。但這又似乎違背我們的直覺(jué)。我們的直覺(jué)告訴我們,死者一樣值得尊重。中國(guó)傳統(tǒng)文化觀念告訴我們,家屬一般都會(huì)給死去的親屬留有全尸。至于尸體是否應(yīng)受尊重,則是個(gè)比較棘手的問(wèn)題。而這種知情權(quán)是否應(yīng)該在現(xiàn)實(shí)生活留給亡者的直系親屬,在倫理學(xué)上也是懸而未決的問(wèn)題。這種情況還存在于被處決的死刑犯的器官能否被醫(yī)學(xué)無(wú)償使用的問(wèn)題中。
人的行為不僅只是與人格中的人性的目的相一致,還要促進(jìn)自己的自然稟賦,發(fā)展和培養(yǎng)自己的才能,以使自己的道德人格更加完善,從而增強(qiáng)自己的道德行為能力。不自殺和不去發(fā)展自己只與保存人格中人性的目的消極地一致,并不是積極意義上地一致。因此,康德認(rèn)為人還有對(duì)自己的不完全的義務(wù):發(fā)展自己。既然每個(gè)人都有這個(gè)義務(wù),醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該盡力地去培養(yǎng)自己各方面的能力,提高自身的專(zhuān)業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。病人應(yīng)該積極地配合治療,要有頑強(qiáng)的意志與病魔抗?fàn)帯?/p>
康德認(rèn)為,如果每個(gè)人都只按照自己的自然欲望只關(guān)心自己的幸福,這固然能和作為目的的人性相符合,但只是消極地一致。把別人的人性當(dāng)成目的的積極的一面表現(xiàn)在要把他人的目的納入自己的目的之中,也就是說(shuō)在實(shí)現(xiàn)自己的幸福的同時(shí)也要積極地去促進(jìn)他人的幸福,幫助他人。醫(yī)務(wù)工作者積極主動(dòng)自愿地去治療病人是出于醫(yī)生對(duì)病人的義務(wù),而不僅僅是職責(zé)所迫。而病人也應(yīng)該積極地去配合醫(yī)生。再來(lái)看看《心術(shù)》中的這個(gè)例子,當(dāng)孩子的爸媽明明知道自己的兒子已經(jīng)死去,他的腎臟可以救活同樣6歲的南南時(shí),他們是否應(yīng)該接受醫(yī)生的建議,把它捐獻(xiàn)出來(lái)呢。我們撇開(kāi)死者本人的意愿不談,顯然根據(jù)這個(gè)義務(wù)類(lèi)型,男孩的父母應(yīng)該同意把兒子的腎捐贈(zèng)出來(lái),以救治病危的南南。
總之,康德的“人是目的”公式顯然具有直覺(jué)上的可接受性,因?yàn)檎l(shuí)也不愿意只作為被別人利用的手段,康德本人也說(shuō),“人是目的”作為絕對(duì)命令的質(zhì)料公式,就是為了使形式化的道德原則更接近人們的直觀。畢竟,他也要解決這一原則在實(shí)踐中的應(yīng)用問(wèn)題。但在生命倫理學(xué)中它是否就是唯一可以被選擇的最好的原則,實(shí)際上是有爭(zhēng)議的,畢竟在倫理學(xué)中道義論與功利論是兩大對(duì)立的陣營(yíng)。雖然現(xiàn)在已漸漸有一些倫理學(xué)家試圖通過(guò)二者的融合來(lái)調(diào)整它們之間的矛盾,如生命倫理學(xué)家比徹姆和丘卓斯所說(shuō)的有利原則,實(shí)際上就是道義論和功利論的融合。他們所說(shuō)的有利原則是指醫(yī)生對(duì)待病人應(yīng)以有利于病人及其與病人相關(guān)的人而言的,此外也要有益于社會(huì)。而病人之間存在著差異,因此他們的利益也不盡相同,難以衡量,就需要效用原則來(lái)加以補(bǔ)充。它要求醫(yī)務(wù)人員在有義務(wù)提供救助和不傷害病人的同時(shí),也要適度衡量治療給病人本人及社會(huì)帶來(lái)的最大的效用。比如,當(dāng)一個(gè)病人明知在無(wú)法治愈的情況下,就沒(méi)有必要采用大量的醫(yī)療資源或較為危險(xiǎn)的手段去為其治療,這不僅對(duì)病人是無(wú)益的,甚至?xí)o他帶來(lái)更大的痛苦,而且也是對(duì)國(guó)家公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外,效用原則也用來(lái)解決一些比較常見(jiàn)的利益沖突。如當(dāng)孕婦遭到生命危險(xiǎn)時(shí),如果胎兒和孕婦只能存活一個(gè),一般是采用“母親第一,胎兒第二”的原則。然而胎兒算不算一個(gè)理性人,顯然也是倫理學(xué)上研究的難題。
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太原理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)2013年2期