D-二聚體陰性的非大面積肺栓塞誤診分析

范姝文

肺栓塞是由于體內(nèi)外各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)，引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合癥。肺栓塞起病急，病死率高。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查缺乏特異性。容易漏診和誤診，現(xiàn)對本院2007年5月-2012年5月，確診的D-二聚體陰性的非大面積肺栓塞進行分析與總結(jié)，旨在提高該類肺栓塞的認識，做到早診斷，早治療，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男7例，女4例，中位年齡48~72歲，既往有慢性心肺疾病3例，吸煙6例，下肢深靜脈血栓形成2例，惡性腫瘤1例，既往曾有肺栓塞病史1例。所有病例經(jīng)CT、肺血管造影（CTPA）檢查確診9例，經(jīng)MRI肺動脈造影（MRPA）確診2例，診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》[1]，至少有一個肺段動脈阻塞或充盈缺損，肺血管阻塞面積不足40%，超聲心動圖無右心室功能減弱，無血流動力學改變。臨床分型符合非大面積肺栓塞[2]。

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難9例，胸悶8例，胸痛5例，咯血4例，呼吸急促（>20次/分）3例，心動過速1例，發(fā)熱2例。

1.3 血氣分析 低氧低碳酸血癥10例，心電圖胸導聯(lián)ST-T改變6例，右束支傳導阻滯3例，2例SIQшTш，肺CT胸腔積液3例，肺野局部斑片影4例，超聲心動圖無右室大及運動功能減弱，肺動脈壓增高2例。下肢血管彩超：有血栓形成2例，D-二聚體均陰性小于500 μg/L。

2 結(jié)果

本組誤診為慢性支氣管炎2例，肺心病3例，肺炎2例，胸膜炎2例，冠心病1例，肺結(jié)核1例，均因治療效果欠佳，進一步行CTPA檢查證實存在PE。

3 討論

肺栓塞是一種常見肺血管病，在美國各疾病死亡數(shù)中位列第3位。在我國肺栓塞的絕對數(shù)高于美國[3]。研究發(fā)現(xiàn)，不治療的肺栓塞，病死率大于30%，而診斷及時，并適當治療（抗凝為主）者，病死率降為2%~8%[4]。大于90%的死亡病例，發(fā)生于未治療的患者，原因在于未能早期識別肺栓塞[5]，因此如何提高肺栓塞的早期診斷率，尤其是D-二聚體陰性的肺栓塞成為降低肺栓塞病死率的關(guān)鍵。肺栓塞與多種危險因素有關(guān)，本資料11例肺栓塞患者中均存在高危因素，與有關(guān)文獻[6]一致 ，包括慢性心肺疾病、吸煙、下肢深靜脈血栓形成、長期臥床、惡性腫瘤等。本資料11例患者常見癥狀是突發(fā)呼吸困難9例（81.81%），和胸悶8例（72.72%），其它較少見癥狀為心悸、胸痛、咳血，呼吸困難及胸悶主要與低氧血癥有關(guān)，而且低氧血癥程度與死亡危險度相關(guān)，重度低氧血癥患者甚至出現(xiàn)死亡[7]。

本組患者發(fā)病時，疑診肺栓塞，但經(jīng)查D-二聚體陰性，因D-二聚體敏感性高，特異性差，急性期升高。若其含量低于500 μg/L，有重要的排除診斷價值[2]。故放松警惕誤診為其他疾病。但經(jīng)治療效果不佳，做CTPA確診。D-二聚體陰性原因考慮肺段及以下部位的小塊肺栓塞或發(fā)病初期肺栓塞患者，則可能因為D-二聚體水平低而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此D-二聚體更適合作為可疑非高危肺栓塞的初步篩查[8]。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，有時隱匿，缺乏特異性，確診需特殊檢查，檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識，對有疑似表現(xiàn)，特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排相應(yīng)的檢查，診斷程序包括以下五步：第1步，首先急查心電圖，必要時監(jiān)測心肌酶譜、肌鈣蛋白，主要為了排除以心功能不全為主引起的心肌梗死。如果心電圖排除了急性心梗表現(xiàn)，V1和aVR導聯(lián)ST段抬高。V1~V6出現(xiàn)T波倒置。SIQшTш，電軸右偏，肺型P波，右束支傳導阻滯等情況，則要想到肺栓塞。第2步，行超聲心動圖檢查，提示肺動脈高壓及右心室高壓，右心系統(tǒng)血栓則要想到肺栓塞。第3步，胸部X片，主要排除氣胸，肺氣腫，胸腔積液等易致呼吸困難和（或）胸悶的肺疾病。如排除上述情況，卻見肺動脈段突出等肺栓塞相關(guān)性高的情況。則要想到肺栓塞可能。第4步，血氣分析，出現(xiàn)低氧血癥，低碳酸血癥則要想到PE可能。第5步，監(jiān)測D-二聚體，如果陽性，則要想到肺栓塞可能。如果是第1-4均顯示肺栓塞可能，即使D-二聚體陰性也不可以排除肺栓塞。確診檢查包括以下4項，其中任意一項陽性即可確診[2]。（1）CTPA；（2）放射性核素肺通氣/血流灌注掃描；（3）MRPA；（4）肺動脈造影。一旦能夠及早診斷肺栓塞，需要及早進行抗凝為主的有效治療，必要時采取溶栓或手術(shù)取栓治療，以便降低死亡率。本組患者均經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院，無一例死亡。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥診斷及治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79-83.

[3] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1859-1864.

[4] 何建國，程顯聲.肺血栓栓塞診斷及治療進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（9）：564.

[5] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.The Task Force the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC） [J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[6] 陳秀梅，盧新政.2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀[J].心血管病學進展，2009，30（3）：391.

[7] Bova C，pesavento R，Marchiori A，et al.Risk stratification and outcomes in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism：aprospective，multicentre，cohort study with three months of follow-up[J].JThromb Haemost，2009，7（6）：938-944.

[8] Righinim，Perrier A de Moerloose P，et al. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later[J].JThromb Haemost，2008，6（7）：1059-1071.