28例全膀胱切除回腸導(dǎo)管術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生原因分析及護(hù)理體會(huì)

謝麗芬 羅小燕 廖勇彬 黃錦萍

對(duì)浸潤(rùn)性和復(fù)發(fā)性膀胱癌患者，根治性膀胱全切手術(shù)，是最可能治愈的方法[1]。全膀胱切除回腸導(dǎo)管術(shù)（Bricker術(shù)）曾一度是應(yīng)用最普遍的尿流改道方式，至今仍為成人永久性尿流改道的常用術(shù)式[2]。這種手術(shù)方式拯救了患者的生命，但改變了患者正常的排尿方式，術(shù)后腹壁造口（俗稱(chēng)為泌尿造口）終身存在和佩戴泌尿造口袋收集尿液[3]，一旦護(hù)理不當(dāng)，容易發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本院造口專(zhuān)科門(mén)診于2008年6月-2011年12月對(duì)28例泌尿造口患者發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2011年12月在本院收治的膀胱癌施行全膀胱切除回腸導(dǎo)管術(shù)（Bricker術(shù)）患者28例，其中女3例，男25例，年齡39～86歲，中位年齡62.5歲。

1.2 方法 預(yù)約膀胱癌施行全膀胱切除回腸導(dǎo)管術(shù)（Bricker術(shù)）的28例泌尿造口患者于術(shù)后1～12 個(gè)月，到造口門(mén)診復(fù)診。由出診的護(hù)士對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

9例患者發(fā)生并發(fā)癥，具體類(lèi)型見(jiàn)下表。

并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 尿酸結(jié)晶發(fā)生的原因及護(hù)理措施 尿酸結(jié)晶是泌尿造口最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。形成尿酸結(jié)晶的原因主要是由于細(xì)菌將堿性尿液內(nèi)的尿酸分解成結(jié)晶，依附在造口及造口周?chē)つw上。通常白色粉末結(jié)晶體黏附在造口或造口周?chē)つw[4]。陳錦等[5]報(bào)道全膀胱切除回腸導(dǎo)管術(shù)的泌尿造口患者25例中，造口周?chē)つw發(fā)生尿酸結(jié)晶的患者2例（8%）。本文發(fā)生造口周?chē)つw和造口出現(xiàn)尿酸結(jié)晶物的患者3例，占10.7%。尿酸結(jié)晶與飲食中攝取較多堿性食物有關(guān)[6]。正常人尿液多為弱酸性，平均pH值為6.0，飲食酸堿度常影響尿液的pH值[5]，若進(jìn)食蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、核桃、花生等酸性食物，則尿液呈酸性，若進(jìn)食菠菜、綠豆芽、芥菜、杏仁等堿性的食物，則尿液呈堿性[7]。因此在飲食上應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水、多進(jìn)食幫助提高尿液的酸性濃度的食物或飲料。指導(dǎo)患者使用白醋（醋與水按容積比為1：3）清洗造口及造口周?chē)慕Y(jié)晶物，然后再用清水清洗干凈造口及周?chē)つw后再粘貼造口袋。本文3例患者經(jīng)過(guò)護(hù)理指導(dǎo)后，結(jié)晶體3天內(nèi)消退。

3.2 造口周?chē)碳ば云ぱ装l(fā)生的原因及護(hù)理措施 造口周?chē)碳ば云ぱ资怯捎趶脑炜谂懦龅哪蛞撼掷m(xù)刺激造口周?chē)つw引致表皮脫落所致[4]。是臨床中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，陳錦等[5]報(bào)道全膀胱切除回腸導(dǎo)管術(shù)的泌尿造口患者25例中，造口周?chē)碳ば云ぱ?5例（60%）。本文發(fā)生率7.1%。發(fā)生皮炎的原因往往很多，如裁剪造口底盤(pán)開(kāi)口過(guò)大、造口底盤(pán)過(guò)久更換導(dǎo)致尿液刺激皮膚、造口袋選擇不恰當(dāng)?shù)榷l(fā)生。本文2例患者按出院時(shí)護(hù)士指導(dǎo)的尺寸裁剪造口底盤(pán)，現(xiàn)因造口水腫消退，造口變小，患者粘貼的造口底盤(pán)開(kāi)口大于造口直徑1 cm，皮炎發(fā)生在裸露的造口周?chē)つw上，潰瘍面表淺，滲液少。護(hù)理上重新指導(dǎo)了患者造口底盤(pán)的裁剪技巧，不宜過(guò)大，一般裁剪的直徑比造口直徑大1～2 mm。潰瘍創(chuàng)面用生理鹽水清洗干凈，紗布抹干后粘貼水膠體敷料（康樂(lè)保公司的透明貼敷料），最后才粘貼造口袋。經(jīng)過(guò)處理后2位患者2～3 d后再回院檢查，皮炎已經(jīng)愈合，患者也掌握了裁剪造口底盤(pán)的技巧。每例造口患者出院前必須指導(dǎo)患者掌握裁剪造口袋的注意事項(xiàng)和方法，強(qiáng)調(diào)裁剪前必須測(cè)量造口的大小。同時(shí)患者回院復(fù)查時(shí)應(yīng)注意做好評(píng)估，對(duì)尚未掌握裁剪方法的患者及時(shí)做好指導(dǎo)，對(duì)于造口大小已經(jīng)固定的患者可以裁剪好紙樣給患者，以便患者因裁剪不恰當(dāng)而引致皮炎的再次發(fā)生。

3.3 造口黏膜滲血發(fā)生的原因及護(hù)理措施 造口黏膜滲血是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于外力刺激造口黏膜而引致，如使用清潔造口的紙或擦布過(guò)硬、造口被過(guò)長(zhǎng)的指甲刺傷、清洗造口動(dòng)作過(guò)猛等[8]。經(jīng)評(píng)估，本文發(fā)生造口黏膜滲血的2例患者是因使用過(guò)硬的紙張清洗造口黏膜而導(dǎo)致。重新指導(dǎo)患者選用柔軟的草紙才清洗造口。并告知患者，黏膜滲血很少，只要使用搓揉軟的紙巾稍用力按壓滲血的位置，1～2 min內(nèi)便可止血，必要時(shí)先撒上皮膚保護(hù)粉后再加按壓。但一旦遇到黏膜大量出血，除立即按壓止血外，應(yīng)及時(shí)回院進(jìn)一步診治。有些患者因治療原因?qū)е卵“鍦p少而可能會(huì)引致黏膜出血。

3.4 尿路感染發(fā)生的原因及護(hù)理措施 因泌尿造口是將輸尿管縫合在一段小腸上，沒(méi)有防止尿液逆流的設(shè)計(jì)，故患者可能比正常人較容易發(fā)生尿路感染。如尿液渾濁，有惡臭味、雙側(cè)腰背痛、發(fā)熱、食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)高度懷疑尿路感染的發(fā)生。對(duì)疑似尿路感染的案例應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診給泌尿科醫(yī)生進(jìn)一步診治。必要時(shí)協(xié)助從造口取尿液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。本文2例疑似病例，經(jīng)尿培養(yǎng)確診為尿路感染，經(jīng)泌尿科醫(yī)生對(duì)癥抗炎治療后5 d完全愈合。預(yù)防勝于治療，對(duì)尿路造口患者應(yīng)做好預(yù)防尿路感染的健康宣教。包括：（1）平常要多進(jìn)食富含維生素C的新鮮蔬菜及水果，因維生素C對(duì)預(yù)防尿路感染有幫助；（2）每天多喝水和果汁，飲水量應(yīng)有1500～2000 ml；（3）使用防逆流裝置的造口袋；（4）定期排空造口袋，造口袋1/3～1/2滿時(shí)，便應(yīng)排放；（5）晚上睡覺(jué)前將泌尿造口袋出口的活塞開(kāi)啟，與床邊尿袋連接，避免晚上起床排放尿液；如不連接床邊尿袋，晚上要起床1～2次排放尿液。

回腸膀胱術(shù)是一種較為簡(jiǎn)單、安全的尿流改道方法， 但由于改變了排尿狀態(tài)， 失去了膀胱的貯尿功能，使尿液從腹壁造口處外流， 需終身佩戴造口袋。且排泄物是液體狀的尿液，給患者的自我護(hù)理帶來(lái)難度。由于醫(yī)療環(huán)境的變化，泌尿造口患者的住院時(shí)間越來(lái)越短，手術(shù)后數(shù)天，對(duì)泌尿造口的自我護(hù)理還不太熟練的時(shí)候就出院了，而且由于大部分的患者在剛剛手術(shù)后因體力尚未完全恢復(fù)，加上很多患者還不能完全接受泌尿造口存在的事實(shí)，所以他們一般都是在出院后才學(xué)習(xí)造口的自我護(hù)理技能并且開(kāi)始護(hù)理造口。盡管患者術(shù)后接受了造口護(hù)理的教育，但是離開(kāi)了相對(duì)“安全”的有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)解決問(wèn)題，提供咨詢(xún)的醫(yī)院，即使是自信的患者出院后也會(huì)面臨很多與造口有關(guān)的適應(yīng)困難[9]。開(kāi)設(shè)造口專(zhuān)科門(mén)診的延續(xù)性護(hù)理能及時(shí)解決非住院期的造口并發(fā)癥，同時(shí)有利于預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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