食管癌術(shù)后并發(fā)癥分析及探討

周利榮 王小慶 蔡戰(zhàn)強

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，外科徹底手術(shù)切除是最有效的根治手段，然而切除腫瘤，消化道重建仍為一創(chuàng)傷較大的手術(shù)，也面臨一些相關(guān)的并發(fā)癥問題［1］。我科于2006年9月至2012年9月行食管癌根治術(shù)168例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥32例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.0%。本組對食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥進行分析及探討，旨在提高此類疾病的防治水平，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共168例，男112例，女54例，年齡34～72歲，平均年齡56.8歲。所有患者均經(jīng)上消化道鋇餐及胃鏡檢查病理確診，胸上段癌12例，胸中段癌92例，胸下段癌64例。根據(jù)PTNM分期，0期及Ⅳ期未見，Ⅰ期21例，Ⅱ期119例，Ⅲ期28例。

1.2 手術(shù)方法 全組食管癌患者常規(guī)做好肝腎功能、凝血四項、心電圖等檢查，術(shù)前予呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練咳嗽、咳痰等，營養(yǎng)不良者予靜脈使用人血白蛋白、維生素等營養(yǎng)支持，以靜脈營養(yǎng)為主，口服營養(yǎng)為輔。全組手術(shù)均取胃行食管重建術(shù)，經(jīng)左胸后外側(cè)切口或右開胸頸胸腹三切口，向上游離食管至胸部或頸部切斷食管，全部予吻合器行胃食管吻合，腫瘤完整切除并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)中常規(guī)經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管以備術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后心電監(jiān)護等密切觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。

2 結(jié)果

全組168例有32例食管癌患者根治術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，總發(fā)生率19.0%，其中吻合口瘺6例，占18.7%(6/32)，肺部并發(fā)癥13例，占40.6%(13/32)，心律失常5例，占15.6%(5/32)，吻合口出血與狹窄3例，占9.3%(3/32)，切口感染4例，占12.5%(4/32)，胃排空障礙1例，占3.1%(1/32)。有3例因吻合口瘺合并感染性休克經(jīng)搶救無效死亡，余恢復(fù)良好，治愈出院。

3 討論

食管癌的外科治療主要為腫瘤完整切除并消化道重建。由于食管癌手術(shù)時間相對較長，涉及胸腔、腹腔及頸部等多個部位及器官，加上惡性腫瘤本身影響及術(shù)后營養(yǎng)支持原因，因而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，且有些并發(fā)癥嚴(yán)重，甚至危及患者生命［2］。食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率國內(nèi)報道差異極大，本組為19.0%。

3.1 食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥最為常見，楊訊［3］等報道發(fā)生率為19.5%。本組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，主要為肺部感染、膿胸、肺不張、胸腔積液、呼吸功能衰竭等。我們認(rèn)為：①患者高齡、長期吸煙、口腔不潔衛(wèi)生等為肺部并發(fā)癥術(shù)前危險因素。②手術(shù)創(chuàng)傷、失血等應(yīng)激狀態(tài)，肺組織較長時間的擠壓牽拉所致?lián)p傷為術(shù)中因素。③麻醉藥物滯留，迷走神經(jīng)興奮，引起氣管及支氣管黏膜分泌物增多［4］，加上術(shù)后疼痛、膈肌損傷、胸腔胃等原因，引起患者術(shù)后咳嗽咳痰乏力為術(shù)后因素。故我們要求患者術(shù)前戒煙至少1周，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉，并結(jié)合影像學(xué)資料、血氣分析、活動情況、臨床癥狀等指標(biāo)對肺功能科學(xué)評估;術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，要求麻醉師術(shù)中每30 min膨肺1～2次并加強氣管插管內(nèi)吸痰，防止肺內(nèi)分泌物堆積;術(shù)后合理有效應(yīng)用抗生素，結(jié)合霧化、祛痰治療，指導(dǎo)患者科學(xué)有效咳嗽咳痰，從而盡可能減少肺部并發(fā)癥。

3.2 吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因。近年來資料顯示，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為0～30%［5］。本組吻合口瘺為3.6%，而一旦發(fā)生吻合口瘺死亡率為50%。我們認(rèn)為吻合口瘺與手術(shù)方式、方法及術(shù)后營養(yǎng)支持直接相關(guān)。術(shù)中我們要求：①完整切除腫瘤并淋巴結(jié)清掃同時，最大限度保留食管及胃的血液供應(yīng)，同時勿損傷食管肌層，保持食管肌層與胃壁組織的完整性，從而維持吻合部良好血運，是預(yù)防吻合口瘺的重要環(huán)節(jié)。②保證胃部游離充分，頸部吻合時，應(yīng)把胃壁與周圍組織適當(dāng)縫合固定再行吻合，同時要求術(shù)中胃管留置到位，時刻通暢引流，減少胃內(nèi)胃液蓄積，最大努力減少吻合口張力。③我們提倡使用吻合器，器械吻合具有操作簡便、省時、吻合確切、吻合切緣整齊及釘距均勻等優(yōu)點，除能明顯縮短手術(shù)時間，還能使胃食管黏膜對合良好，有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［6］。④我們術(shù)中常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后采取靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的復(fù)合營養(yǎng)，注意補充蛋白質(zhì)及電解質(zhì)，協(xié)調(diào)好晶體與膠體的比例大小，控制補液量及速度，全熱量足量營養(yǎng)支持是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)。吻合口瘺發(fā)生后早期診斷、早期治療、加強營養(yǎng)支持是降低病死率的關(guān)鍵。一般患者在術(shù)后突發(fā)不明原因高熱、胸背痛等癥狀，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)氣胸、明顯胸腔積液、縱膈增寬影等情況，則需要警惕吻合口瘺的發(fā)生，口服美藍或碘化油可以確診。對于＜5 d的早期胸腔吻合口瘺，我們主張積極處理，盡早再次開胸修補瘺口或重新食管胃吻合，本組2例早期吻合口瘺，都予手術(shù)成功處理修補瘺口，1例恢復(fù)良好，另1例因后期合并膿胸，感染性休克而死亡。而對于＞7 d的晚期胸腔吻合口瘺，我們主張保守治療，及時施行胸腔閉式引流術(shù)，通暢引流;積極有效的加強抗感染治療;采取靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的復(fù)合營養(yǎng)，充分營養(yǎng)支持，補充足夠熱量，這時十二指腸營養(yǎng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)尤為重要，是治愈吻合口瘺這一并發(fā)癥的關(guān)鍵，故術(shù)后我們要求明確排除吻合口瘺才予拔除十二指腸營養(yǎng)管。對于行胃食管頸部吻合的手術(shù)患者，不管是早期還是晚期吻合口瘺，應(yīng)及時拆除頸部局部縫線，使吻合口瘺口外露，口服生理鹽水任其頸部外流沖洗瘺口，無菌紗布覆蓋瘺口，定期加強換藥，注意補充營養(yǎng)，待其自行愈合，故頸部吻合的食管癌術(shù)后患者，我們認(rèn)為不會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，均能治愈。

3.3 食管癌術(shù)后常見的心血管并發(fā)癥是心律失常，國內(nèi)外報道發(fā)生率為18.6%～35.1%［7］。其中最常見心律失常有心房纖顫、心房撲動、竇性心動過速及期前收縮。手術(shù)本身創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、呼吸功能受限、缺氧等可引起不同程度的心律紊亂，而食管與心肺相互毗鄰關(guān)系，則進一步增加了術(shù)后心律失常的發(fā)生率。此外電解質(zhì)紊亂可直接導(dǎo)致心律失常的發(fā)生［8］。因食管癌患者術(shù)前常合并營養(yǎng)不良，術(shù)中生理性補液至血液稀釋，術(shù)后禁食時間長攝入不足，胃腸減壓致電解質(zhì)丟死，尤其低鉀血癥的發(fā)生，對心肌細胞電生理的影響最為直接。所以我們術(shù)后應(yīng)加強心電監(jiān)護，充分補充電解質(zhì)，維持酸堿平衡，根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物，注意控制輸液量，從而有效預(yù)防術(shù)后心律失常的發(fā)生。

［1］Sziranyi E，MayerA.Results of surgical trealtrealment ofesophageal cancer.Magy Seb，2001，54(3)：158-161．

［2］全雪梅，王者生，王振元，等.食管癌術(shù)后并發(fā)癥分析及探討.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2009，23(6)：296-298．

［3］楊迅，劉金.185例70歲以上老年人食竹癌的外科治療.腫瘤學(xué)雜志，2009，15(4)：327．

［4］喬保安.食管癌手術(shù)并發(fā)癥的原因及治療分析，中國實用醫(yī)藥，2010，5(21)：65-66．

［5］嚴(yán)仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：147．

［6］潘鐵成，邱雪峰，李軍.器械吻合與手工吻合在食管癌手術(shù)中的對比分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(4)：102．

［7］Ahn HJ，Sim WS，Shim YM，et al.Thomcicepidural anesthesia d0es not improve the incidence ofarrhythmias after transthoracic esophageetomy.Eur J CardioThor Surg，2005，28(1)：19．

［8］曹月輝，苑麗華，金京淑.食管癌術(shù)后心律失常125例觀察及預(yù)防. 中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9(7)：120．