子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

王香枝 孫黎 張慧敏 李俊曉

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤,以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見, 為女性生殖道三大惡性腫瘤之一［1］。腺癌對放射治療不敏感, 婦科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展改變了傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式, 具有切口小、損傷小, 患者出血少、痛苦小, 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的范圍不斷擴(kuò)大, 尤其對慢性患者的腹腔鏡手術(shù)操作難度增加, 并發(fā)癥發(fā)生率為40%～60%。經(jīng)選擇2012年1月～2012年12月對21例患者給予了嚴(yán)密的觀察和護(hù)理, 均治愈出院。

1 臨床資料

2012年1月～2012年12月對子宮內(nèi)膜癌21例患者實施腹腔鏡手術(shù), 平均年齡45歲, 住院5 d, 術(shù)后發(fā)生5例肩部疼痛；4例尿潴留；2例咽喉不適；2例惡心嘔吐；2例穿刺孔出血。無發(fā)生切口感染、臟器損傷、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 并發(fā)癥發(fā)生的原因分析

2.1 肩部疼痛 ①腹腔鏡手術(shù)中需灌入二氧化碳?xì)怏w形成氣腹, 方便操作, 術(shù)后腹腔內(nèi)易殘存二氧化碳?xì)怏w, 二氧化碳?xì)怏w經(jīng)腹膜吸收后在腹膜局部產(chǎn)生酸性反應(yīng), 對膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷, 造成術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛。②充氣的速度也是影響術(shù)后肩部疼痛的因素之一。Berberoglu［2］等的一項多中心研究表明, 使用不同的充氣速度(2.5 L/min vs7.5 L/min), 充氣慢的一組患者術(shù)后肩部疼痛程度明顯減輕,手術(shù)時間并沒有因為沖氣速度慢而延長。

2.2 咽喉部不適 主要由于全麻氣管插管導(dǎo)致喉頭水腫,呼吸道分泌物增加。

2.3 惡心、嘔吐 屬麻醉后并發(fā)癥, 由于手術(shù)操作導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮, 腹壓升高等, 待麻醉作用消失后即可停止。

2.4 皮下氣腫 主要是由于穿刺套管漏氣或者氣腹壓力過高, 手術(shù)中向患者的皮下軟組織擴(kuò)散。

2.5 臟器損傷 主要是指與生殖器官臨近臟器的手術(shù)中的誤傷。如膀胱、輸尿管及腸管的損傷。

2.6 下肢靜脈血栓 ①手術(shù)采取膀胱截石位可導(dǎo)致靜脈血流停滯；②手術(shù)時間2～3 h患者小腿長時間置于手術(shù)臺上,肌肉受壓, 使血流減慢, 影響靜脈回流；③手術(shù)刺激創(chuàng)傷,使神經(jīng)體溫調(diào)節(jié)紊亂, 引起血小板反映性改變, 具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)減少, 使血液處于高凝狀態(tài)。

2.7 出血 術(shù)后出血為較嚴(yán)重的并發(fā)癥, 一般表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和穿刺孔出血。其原因穿刺孔出血多為穿刺針拔出后壓迫作用消失, 而創(chuàng)可貼牽拉不牢所致。腹腔內(nèi)出血多為手術(shù)中意外損傷或電凝止血不嚴(yán)引起。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 子宮內(nèi)膜癌患者多為絕經(jīng)后女性, 年齡偏大, 手術(shù)耐受性差, 再加上對腹腔鏡手術(shù)缺乏了解, 患者會顧慮手術(shù)的危險性和不良反應(yīng), 擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況。因此,護(hù)理人員從入院開始應(yīng)掌握患者的思想狀態(tài), 同時針對不同患者選擇恰當(dāng)?shù)恼Z言, 深入淺出地對子宮內(nèi)膜癌的特點、腹腔鏡手術(shù)的必要性進(jìn)行講解, 并對術(shù)前術(shù)后的注意事項進(jìn)行介紹。同時做好家屬工作, 使患者得到充分的尊重, 生活上得到關(guān)心和照顧, 減輕對手術(shù)的恐懼和緊張情緒。術(shù)后針對患者的心理進(jìn)行必要的心理干預(yù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d備皮, 臍部清潔干凈, 保證術(shù)野皮膚無損傷及無菌性, 預(yù)防術(shù)后切口感染, 術(shù)前晚餐進(jìn)易消化的流質(zhì)、半流質(zhì), 術(shù)前禁食水4～6 h, 術(shù)前晚肥皂水清潔灌腸, 術(shù)前晚可給與安定片口服, 以保證充足的睡眠。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.2.1 惡心、嘔吐的護(hù)理 術(shù)前鼓勵患者在床上做腹腔鏡手術(shù)體操, 術(shù)后保持病室安靜, 減少各種刺激, 多翻身, 盡早下床活動, 嘔吐時頭偏向一側(cè)以防誤吸, 按壓刺激內(nèi)關(guān)及合谷穴或患者鼻翼兩側(cè)涂抹數(shù)滴薄荷油以減輕患者惡心、嘔吐［3］。也可肌內(nèi)注射胃復(fù)安10mg并適當(dāng)延長進(jìn)水進(jìn)食的時間等對癥處理, 防止腹壓增高后大網(wǎng)膜從臍部切口膨出。

3.2.2 減輕肩部疼痛的方法 ①手術(shù)采取頸肩墊固定頭低足高位, 中單包裹患者上肢與身體的兩側(cè), 肩部放置自制的頸肩部棉墊［4］。②轉(zhuǎn)移患者的注意力,如聽音樂。③護(hù)理人員主動向患者解釋引起肩部疼痛的原因, 幫助患者采取舒適的體位, 用軟枕墊于腹下, 使肩部抬高, 有助于氣體聚集在盆腔, 以減輕疼痛。④延長吸氧時間 延長吸氧時間通過預(yù)防“再吸收高碳酸血癥”, 減輕CO2對膈神經(jīng)繼續(xù)刺激。

3.2.3 出血的護(hù)理 穿刺孔出血多為穿刺針拔出后壓迫作用消失, 要及時更換敷料, 用紗塊加壓包扎?；颊叻祷夭∈液笞o(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的神志、脈搏的變化及引流液的顏色和量。若脈搏快, 血壓降低, 引流量短時間內(nèi)超過100 ml且顏色鮮紅, 考慮有腹腔內(nèi)出血的可能, 要立即通知醫(yī)生并做必要的處理。

3.2.4 下肢靜脈血栓的護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)患者做肌肉收縮舒張運(yùn)動增強(qiáng)肌力。術(shù)后指導(dǎo)家屬做肢體按摩, 腘窩處避免墊枕。術(shù)后24 h幫助患者坐起, 逐漸下床活動, 每 h進(jìn)行主動或被動式訓(xùn)練5min, 觀察患者雙下肢的膚色, 有無酸脹, 檢查皮溫、皮色、腿腸外肌有無壓痛, 測量雙肢周徑是否相等。也可用空氣壓力循環(huán)治療儀, 2次/d, 40min/次。如果形成血栓應(yīng)及時給與擴(kuò)血管藥物溶栓, 避免肺栓塞的發(fā)生。

3.2.5 皮下氣腫 一般能自行消失, 無需特殊處理。在護(hù)理的過程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的膚色、皮溫及有無皮下氣腫、血腫。

3.2.6 尿管的護(hù)理 一般置管7～10 d, 置管期間多飲水, 尿道口常規(guī)碘伏護(hù)理, 預(yù)防泌尿系感染。若老年患者拔出尿管時尿道黏膜會有不同程度的損傷, 易出現(xiàn)尿痛, 排尿困難,甚至尿潴留。劉賽珍［5］采取拔管前放盡尿液, 用經(jīng)加溫的38～40℃1:5000呋喃西林溶液250 ml行膀胱沖洗, 這樣可使膀胱迅速充盈, 壓迫膀胱壁, 反射性的引起強(qiáng)烈的排尿感,使拔管后迅速排尿。如果尿液顏色鮮紅且量多, 則說明膀胱或輸尿管有可能遭受損傷。如果尿量過少, 則說明尿管可能打折或者堵塞, 應(yīng)及時報告醫(yī)生。

4 討論

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項新技術(shù),也是手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌首選的一種安全、有效的選擇。雖然具有手術(shù)野暴露清晰, 創(chuàng)傷小, 不干擾腹腔臟器, 無腹腔污染, 患者恢復(fù)快等優(yōu)點。同時存在護(hù)理問題少, 且護(hù)理問題解決快, 極大地減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)荷, 護(hù)理工作的效率和護(hù)理質(zhì)量得到了明顯的提高。但是穿刺、氣腹及電燙等操作時對患者的呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響不容忽視,護(hù)理難度也在不斷加強(qiáng), 所以加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)前、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理, 對患者術(shù)后的康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

［1］樂杰 .婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［2］Berberoglu M,Dilek ON,Erean F, et al.The effect of CO2Insufflation rate on the postlaparoscopic shoulder pain .Laparoendosc ADV surg Teeh, 1998, 8(5):273-277.

［3］李玉芳,金轉(zhuǎn)蘭,李靜,等.應(yīng)用頸肩墊降低腹腔鏡手術(shù)后頸肩部疼痛.臨床實踐, 2012,30(5):139-140.

［4］卜玉霞.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者惡心、嘔吐的護(hù)理, 2012, 7(7):60-61.

［5］劉賽珍.老年患者保留尿管拔除后快速排尿方法的探討.中國實用護(hù)理雜志, 2006,22(11):43.