圍手術期心房纖顫患者的治療與管理

肖成志 張永梅 方萌

近年來，隨著我國心血官患者的增加以及人口老齡化的加劇，進行手術的擇期與急診患者合并心房纖顫的越來越多。對這部分患者術前、術中及術后的治療和處理，外科手術醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生缺乏有效的臨床治療經(jīng)驗，過多的依賴于心內科醫(yī)生的會診意見。但圍手術期心內科醫(yī)生又不能隨時親臨現(xiàn)場，又缺乏對患者的系統(tǒng)了解，故治療缺乏針對性。圍手術期，特別是術中如處理不當，往往造成比較嚴重的后果甚至危及患者的生命安全。由于麻醉醫(yī)生一直參與圍手術期患者的治療及處理，往往外科醫(yī)生在患者的手術過程中又偏向于依賴麻醉醫(yī)生的處理，有必要對圍手術期心房纖顫的患者作一個系統(tǒng)的了解，掌握正確的治療與管理方法，以減少圍手術期的心房纖顫患者發(fā)生意外及并發(fā)癥的可能。

心房纖顫簡稱房顫，房顫時心房的激動頻率高達300～600次/min，由于房室節(jié)的不應期相對固定，約三分之一的激動能傳導至心室。臨床表現(xiàn)三大主要癥狀是:“心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀”［1］。房顫患者大多數(shù)發(fā)生于器質性心臟病，以風濕性心臟病二尖瓣狹窄為最常見。隨著社會生活質量的提高和醫(yī)學的發(fā)展，風濕性心臟病患者逐年減少，而冠心病引起房顫的發(fā)病率逐年上升。另外，引起房顫的疾病還有:心肌炎、心包炎、心肌病、高心病、甲亢、急性肺栓塞、洋地黃中毒和急性感染等;有些因素如:情緒激動、勞累、感染、酗酒、缺氧、嘔吐、咳嗽、低血鉀、低血糖、低溫手術、手術刺激、麻醉藥物、氣管插管及拔管等操作也可誘發(fā)房顫的發(fā)生［2］。

1 擇期手術術前患者的準備及處理

1.1 原發(fā)病治療對于擇期手術尤其重要，如風濕性心臟病給予一定的抗菌素治療減少或消除風濕活動。冠心病患者如無明顯臨床表現(xiàn)則心絞痛發(fā)作一般不做特殊處理，如為不穩(wěn)定性心絞痛或近期六個月內出現(xiàn)過心肌梗死需要進行正規(guī)的擴冠，減輕心臟前后負荷等正規(guī)治療，待病情平穩(wěn)后方可申請手術。高血壓患者需有效控制血壓至正常為妥。有缺氧表現(xiàn)積極給予吸氧。甲亢患者控制甲狀腺激素水平至正常。有電解質紊亂及酸堿失衡時需進行糾正。洋地黃中毒引起的房顫患者需停洋地黃治療，密切觀察血中洋地黃水平。術前適當臥床休息，情緒不穩(wěn)時給予一定的鎮(zhèn)靜治療等，盡量消除或減少引起房顫的誘因。

1.2 轉復心律 對于近三個月新發(fā)現(xiàn)的房顫患者，如心臟超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)心房有附壁血栓，應給予積極的轉復心律治療。轉復心律有兩種方法即藥物復律和電復律，藥物復律常選用奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮和普羅帕酮。電復律常使用同步直流電除顫轉復心律，電轉律多于年輕人及無明確原因且病情較輕者，轉律后需服用藥物維持防止房顫的復發(fā)［3］。大多數(shù)患者特別是年齡較大者需使用藥物轉律。臨床上對于慢性房顫患者，轉復房顫律應從嚴掌握，多不進行轉律治療，應進行相應的對應治療及處理，防止轉律后出現(xiàn)血栓脫落，心功能衰竭以及更加嚴重的心律失常。

1.3 抗凝血藥物的使用 房顫患者為防止血栓形成，多使用過凝血藥物，包括阿司匹林、華法林、肝素鈉等，這些藥物使血液的粘稠度降低，以防止栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。但手術及各種麻醉操作如硬膜外穿刺、氣管插管及其他各種神經(jīng)阻滯麻醉穿刺，如刺破血管可引起比較嚴重的大出血，甚至出現(xiàn)喉頭水腫，硬膜下血腫，導致患者呼吸困難，拔管后窒息，神經(jīng)壓迫等癥狀，危及患者生命安全。麻醉擇期手術患者常規(guī)需停阿司匹林兩周，華法林4 d，肝素鈉3 d，以防止手術野出血及各種出血性麻醉并發(fā)癥。如停用抗凝藥物，將提高房顫患者的血栓栓塞的可能，這是一對矛盾，為此，外科醫(yī)生經(jīng)常與麻醉醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)。在實際工作中，我們是這樣解決這個矛盾的，使用阿司匹林、華法林抗凝的術前1～2周停用改用肝素鈉靜滴，術前3 d停用肝素鈉，因為肝素鈉代謝快在體內蓄積少，停3 d后對手術麻醉基本沒有大的影響，術前檢查各種凝血機制基本正常。我們用這種方法對100余例房顫患者進行治療及處理，未出現(xiàn)一例手術野出血不止及各種出血性麻醉并發(fā)癥，術中再輔以一定的止血藥物治療效果更佳，從而解決了這個矛盾。

1.4 控制心室率 對于大多數(shù)不需要轉律的房顫患者，術前主要是控制心室率，一部分患者術前已有正規(guī)治療，心室率在60～100/min以內，這時仍要延續(xù)其原來的控制心室率治療，只要沒有其他病發(fā)癥可考慮安排手術。但多數(shù)患者在手術前沒有經(jīng)過正規(guī)治療，甚至發(fā)生房顫后很長時間患者只述有時有心慌還不知道自己患房顫，這部分患者大多出現(xiàn)心室率加快，這時就需要進行控制心室率治療。主要目的是延長房室節(jié)的不應期，心室率降至正常后，每搏輸出量增加，從而保持了血液循環(huán)的穩(wěn)定，增加機體供血與供氧［4］。所選藥物有 β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物、硫氮卓酮、維拉帕米等，心室率降至正常，患者多能耐受麻醉和手術，這時需要盡快安排手術治療。

1.5 預激綜合征房顫的術前準備 預激綜合征合并房顫時，這類患者藥物治療可選用普羅帕酮，胺碘酮轉律，這兩種藥物能同時延長房室結和旁道的不應期，使心室率下降。禁止使用奎尼丁、維拉帕米、利多卡因和洋地黃類藥物轉律，因為它們都可縮短旁道的不應期，加速旁道的前傳，使心室率更快，甚至發(fā)生心室顫動［5］。也可考慮同步電復律。如慢性房顫患者不能轉律會大大增加手術麻醉過程中的風險性，除控制心室率等治療外，術前備除顫儀，向家屬交待病情的危險性，做好搶救準備。

1.6 房顫患者并發(fā)癥的治療 慢性房顫患者多有合并癥存在，常見的是心功能不全，甚至有的患者合并有肺水腫，雙下肢浮腫，患者不能平臥，這時就需要進行強心利尿治療，使心功能維持在一級以內，保持水、電解質平衡，貧血較重的患者需要補血，使血色素控制在8.0 g/L以上，血糖較高的患者血糖控制在8.3 mmol/L以下，尿糖、尿酮體陰性，低蛋白血癥患者給予人血白蛋白治療，高血壓患者控制血壓，合并有肺部感染時給予抗感染，霧化吸入等治療。其他并發(fā)癥也一定要控制在患者能耐受麻醉手術的情況下才能申請手術治療。

2 急診手術房顫患者術前準備及處理

急診手術房顫患者來不及進行過多的治療及處理，手術麻醉風險大，有條件時可進行轉律治療，來不及時主要對心功能、肺功能及各大臟器功能進行正確的評估，做到心中有數(shù)，以便麻醉手術時進行相應的處理，保持血液循環(huán)穩(wěn)定，給予適當?shù)逆?zhèn)靜治療及一定量的抗膽堿藥物治療。麻醉時慎選麻醉手術藥物，全麻時保持一定的麻醉深度［6］。由于時間緊迫，麻醉醫(yī)生必須作比較詳細的病史采集及查體，術前給予必要的糾正，來不及處理時待手術麻醉過程中根據(jù)患者的情況再相繼給予治療及處理。

3 術中房顫患者的治療及處理

對于房顫患者進行各種手術時，處理應以維持心室率和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為主要目的。①麻醉前大多數(shù)患者都有液體丟失，麻醉前需快速給予生理缺失量的補充，這時需要防止急性心功能衰竭及肺水腫，補充1000 ml左右液體時給予西地蘭0.2～0.4 mg靜注，以增加心臟的收縮力，房顫患者多數(shù)合并有心臟收縮力減低，表現(xiàn)為隱性心功能不全及顯性心功能不全。②心室率較快超過100次/分時，在血容量補充較足的基礎上給予西地蘭外還可給予少劑量的艾司洛爾0.25～0.5 mg/kg，在30 s內靜脈推注，繼以50～300 ug/kg/min靜脈滴注維持，并根據(jù)心室率及血壓情況調整劑量。③椎管內麻醉可用于下腹部，下肢，肛門及會陰區(qū)手術，適當控制麻醉平面，防止血壓明顯下降;上腹部及較大手術以全麻為主，調整麻醉及肌松深度，防止麻醉過深或過淺，各種神經(jīng)阻滯藥物使用不可超量，防止發(fā)生局麻藥中毒，加重房顫患者的麻醉風險［7］。④術前備好必要的急救藥品及器材，如阿托品、多巴胺、麻黃素、腎上腺素，備好麻醉機給予充分吸氧，備除顫儀及各種氣管插管準備工作。⑤預防性應用小劑量利多卡因，1～2 mg/kg緩慢靜注，可有效預防室性心動過速及室性期前收縮的發(fā)生。⑥氣管插管時必須待患者完全肌松，氣管插管反應不明顯時進行，除給予一定量的止痛藥物外，可給予1%的利多卡因行咽喉部表面粘膜噴藥麻醉;術前還可給小劑量的艾司洛爾減少插管反應。⑦保持血液循環(huán)穩(wěn)定，給予一定的膠體液補充，出血較多時可申請輸血治療，全麻患者保持合適的麻醉深度是解決手術不良刺激對循環(huán)干擾的關鍵。

4 術后治療及處理

手術后應根據(jù)患者病情情況繼續(xù)延續(xù)術前各種治療，包括服用強心利尿劑，血管活性藥物，擴血管藥物，待傷口特別是內臟傷口基本不出血的情況下一般術后2～3 d，給予肝素鈉靜滴，防止發(fā)生栓塞類并發(fā)癥。一周后可繼續(xù)服用抗凝藥物阿司匹林或華法林治療，麻醉醫(yī)生及時做好隨訪記錄。

［1］ 王士雯，錢方毅.老年心臟病學．2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:785-797．

［2］ 魏緒庚，田素杰.麻醉治療學．北京:科學技術文獻出版社，1999:279-282．

［3］ 顧佳寧，劉旭.心房纖顫的藥物治療．臨床內科雜志，2008，1(25):11-16．

［4］ 張亞君.房顫的治療原則．中國醫(yī)藥指南，2010，8(13):278-279．

［5］ 邵艷奇，邵艷肖.預激綜合征并心房顫動14例診治分析．中國誤診學雜志，2010，10(7):1720-1721．

［6］ 王建波，蓋榮華，曹守才，等.心房顫動患者的麻醉處理體會．臨床麻醉學雜志，1998，14(4):239．

［7］ 鄔瑞剛，郭秀群，馬梅.心房顫動患者急診手術麻醉30例．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2005，8(12):1302．