創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的早期干預(yù)及護(hù)理決策

楊錦霞 陳曉白 鄭錦輝 蔡玲芳 管敏昌 徐旗紅 林 峰

浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318050

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是骨科臨床上較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于長(zhǎng)管骨骨折、多發(fā)骨折、骨盆骨折及骨折大手術(shù)后，多于傷后24～72 h發(fā)生。1862年Zenker首次于尸檢后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在臨床上診斷了FES。由于FES起病急驟，發(fā)展迅速，且早期癥狀和體征多不典型，漏診或誤診率較高[3]，若不及時(shí)救治，病死率為0.1～60.0%。在創(chuàng)傷尸檢病例中，其發(fā)生率更高[4]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，早期干預(yù)尤為重要。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心下屬三院區(qū)（包括臺(tái)州醫(yī)院、臺(tái)州中心醫(yī)院和路橋醫(yī)院）從2003年11月～2012年10月共成功救治創(chuàng)傷骨折及術(shù)后引起FES患者48例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心下屬三院區(qū)48例FES患者資料，其中，男37例，女11例；年齡16～50歲，平均 35.7歲；脛腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8例，多發(fā)骨折6例；致傷原因：車禍傷36例，墜落傷7例，鈍器擊傷5例；47例受傷或術(shù)后癥狀出現(xiàn)時(shí)間為6～72 h，1例于骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1周左右出現(xiàn)癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

目前尚無(wú)診斷FES的特異性指標(biāo)，F(xiàn)ES的診斷大都基于病史、臨床表現(xiàn)和一些常用輔助檢查。指標(biāo)包括：①主要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)癥狀、無(wú)顱腦損傷的神經(jīng)癥狀及皮膚黏膜出血點(diǎn)。②次要標(biāo)準(zhǔn)：血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血紅蛋白＜100 g/L。③參考標(biāo)準(zhǔn)：脈快、發(fā)熱、血小板減少、尿中出現(xiàn)脂肪滴、血沉快、血清脂肪酶上升、血中有游離脂肪滴。凡臨床癥狀有主要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)只有1項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)在4項(xiàng)以上者，可以確診。如無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，有次要標(biāo)準(zhǔn)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，可擬診為隱形FES。

1.3 治療

治療方面，迄今未發(fā)現(xiàn)可以直接溶解脂肪滴、消除脂栓的特效藥。目前以呼吸支持、維持有效循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)肺、腦等重要器官的治療為主。

2 結(jié)果

48例患者隨訪1～2年，僅1例后遺輕度腦癱外，其他47例均無(wú)明顯后遺癥，預(yù)后良好，骨折如期愈合，功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

目前FES發(fā)病機(jī)制尚不確定[6]，血液中的脂肪栓子來(lái)源有幾種觀點(diǎn)：

3.1.1 機(jī)械損傷原理

認(rèn)為長(zhǎng)骨骨折造成骨髓靜脈壁撕裂，脂肪細(xì)胞受損而釋放出脂肪滴進(jìn)入靜脈循環(huán)，在毛細(xì)血管內(nèi)造成脂肪栓塞。

3.1.2 生物化學(xué)理論

認(rèn)為當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把三酰甘油分解為甘油和游離脂肪酸（FFA），誘發(fā)“生物化學(xué)性”炎癥反應(yīng)，使肺泡結(jié)構(gòu)破壞，毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致肺出血，嚴(yán)重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3.1.3 血液凝結(jié)理論

創(chuàng)傷早期由于組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血流緩慢，出現(xiàn)紅細(xì)胞、乳糜微粒，主要阻塞于肺部血管；另有微小的脂肪顆粒（直徑＜7～10 μm）可以通過(guò)肺毛細(xì)血管或開放的心臟卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，阻塞腦、皮膚等處毛細(xì)血管。有學(xué)者嘗試以炎性反應(yīng)理論[7]和細(xì)胞凋亡理論[8]解釋FES。

3.2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)FES不同的臨床表現(xiàn)，將其分為暴發(fā)型、完全型（典型型）和不完全型（部分性）3型。

3.2.1 暴發(fā)型

創(chuàng)傷性骨折傷后12～24 h內(nèi)突發(fā)死亡，臨床癥狀類似急性右心衰或肺栓塞，臨床很難診斷，通常由尸檢證實(shí)。

3.2.2 完全型

癥狀典型，臨床容易診斷。臨床表現(xiàn)為骨折創(chuàng)傷后48 h內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀，呼吸困難，通常有心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱，前胸、頸部或瞼結(jié)膜等皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑點(diǎn)狀出血點(diǎn)。

3.2.3 不完全型

一般在傷后1～6 d出現(xiàn)，癥狀非特異性，主要表現(xiàn)為輕度發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快等，或僅有輕度至中度低氧血癥，大多數(shù)在數(shù)日內(nèi)可自愈，只有少數(shù)發(fā)展為FES。不完全型因癥狀不典型，早期癥狀往往被忽視，醫(yī)生缺乏足夠重視，容易漏診或誤診。

3.3 早期干預(yù)及護(hù)理

3.3.1 警惕高危FES患者

熟悉FES的臨床表現(xiàn)及征兆，在創(chuàng)傷骨折或術(shù)后72 h內(nèi)加強(qiáng)巡視觀察。護(hù)士應(yīng)具備FES預(yù)見性護(hù)理分析思維，尤其對(duì)FES高危患者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，高度警惕，包括四肢長(zhǎng)管狀骨骨折，尤其是多處骨折患者；骨盆骨折患者；骨折固定不妥者；髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；肥胖、骨折合并休克患者。休克可使傷處脂肪吸收增加，血液黏滯度增加。入院后72 h內(nèi)加強(qiáng)生命體征和動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)無(wú)其他原因出現(xiàn)的與疾病本身不相符的意識(shí)狀態(tài)改變、呼吸系統(tǒng)改變、發(fā)熱、皮膚出血點(diǎn)、動(dòng)脈血氧飽和度下降等癥狀，應(yīng)充分考慮FES的可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.3.2 FES征兆的臨床鑒別

3.3.2.1 與術(shù)后吸收熱、感冒癥狀的鑒別 FES患者體溫、脈搏改變常常是首發(fā)癥狀[9]，部分患者體溫一般在38℃左右，術(shù)后3 d內(nèi)易與吸收熱混淆。對(duì)無(wú)感染跡象的患者，發(fā)熱達(dá)38℃以上，脈率120～200次/min，首先應(yīng)考慮FES可能。本組中24例患者早期均不同程度出現(xiàn)體溫上升，體溫介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，達(dá) 100～160次/min；血壓均正常，其中，1例患者，術(shù)后次晨出現(xiàn)高熱、心率加快達(dá)112次/min，鼻塞、干咳、懶語(yǔ)，癥狀與感冒非常相似，誤認(rèn)為感冒行抗病毒治療，巡房中發(fā)現(xiàn)溺床現(xiàn)象及呼喚無(wú)反應(yīng)才疑似FES，予以搶救治療。通過(guò)回顧性分析，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)有聲操作，查房時(shí)注意互動(dòng)性，對(duì)非危重骨折患者不可忽視觀察；對(duì)高熱、脈速患者應(yīng)注意觀察皮膚、意識(shí)、呼吸及氧飽和度檢測(cè)以及早鑒別有無(wú)FES。

3.3.2.2 與腦外傷的鑒別 腦功能障礙常出現(xiàn)于呼吸功能不全之后，可有意識(shí)狀態(tài)改變、驚厥及局部腦損害表現(xiàn)。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，腦脂肪栓塞的發(fā)生率在單純長(zhǎng)骨骨折中為0.25%～1.25%，多發(fā)性骨折或合并骨盆骨折的發(fā)生率為10%[10]。臨床上對(duì)無(wú)顱腦外傷史骨折患者、創(chuàng)傷性休克意識(shí)恢復(fù)患者，如突發(fā)煩躁、昏迷、呼之不應(yīng)，并伴有嘔吐、尿失禁、抽搐時(shí)突然出現(xiàn)昏迷，首先考慮FES并及時(shí)救治。顱腦損傷為逐漸昏迷，多有頭痛、嘔吐、躁動(dòng)，心率、呼吸減慢、血壓升高癥狀。而FES患者血壓一般不下降，因此，不能因血壓正常而忽視病情觀察，尤其對(duì)入院1～3 d的患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視、寒暄，經(jīng)常向患者提問(wèn)，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)[11]。本組48例患者中，6例術(shù)后（傷后）3～24 h出現(xiàn) FES，早期均無(wú)胸悶主訴，血氧飽和度92%以上，僅僅出現(xiàn)行為異常，偶有胡言亂語(yǔ)，均伴有大小便失禁，其中，2例輸液患者自行拔除輸液針頭，安靜時(shí)均對(duì)答切題；6例早期意識(shí)改變患者頭顱CT檢查均未見異常，胸部X線均未發(fā)現(xiàn)典型的“暴風(fēng)雪”樣改變，其中，4例僅表現(xiàn)為肺紋理增多。

3.3.2.3 與呼吸系統(tǒng)外傷的鑒別 呼吸功能不全常在早期出現(xiàn)，癥狀輕重不等。肺部X線有助于FES的診斷，表現(xiàn)為雙側(cè)肺部密度增高，呈廣泛的粟粒狀、絨毛狀、斑點(diǎn)狀或“暴風(fēng)雪”狀陰影。對(duì)無(wú)胸、腦外傷的患者如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率＞25次/min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者，應(yīng)高度懷疑FES，立即給予高流量面罩吸氧同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組中13例均出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性呼吸困難，無(wú)合并胸外傷，呼吸頻率加快＞30次/min，心率加快＞120次/min，主訴胸悶，肺部聽診可聞及濕啰音，血氧飽和度進(jìn)行性下降至70%～80%，伴有不同程度的發(fā)紺；其中，10例行高流量面罩吸氧后血氧飽和度上升至90%以上，3例經(jīng)吸氧后癥狀無(wú)明顯改善，行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸；胸部X線示，早期無(wú)明顯改變，后期7例肺部出現(xiàn)雙肺對(duì)稱性“暴風(fēng)雪樣”陰影，6例可見斑片狀陰影。

3.3.2.4 與蚊蟲叮咬、性格執(zhí)拗等表象的鑒別 皮膚黏膜出血點(diǎn)也是FES的典型癥狀，典型的瘀斑常出現(xiàn)于頭頸部、前胸部及腋窩，出血點(diǎn)一般以前胸部、雙肩、頸前部、雙腋下為主，壓之不褪，眼瞼結(jié)膜下出現(xiàn)散在出血點(diǎn)易被忽視，如伴有高熱和無(wú)法解釋的血紅蛋白含量下降即是FES的先兆癥狀。本組胸前區(qū)皮膚出血點(diǎn)5例，均在傷后24～48 h出現(xiàn)，1例因發(fā)生在夏季，出現(xiàn)頸、前胸、肩部出血點(diǎn)，家屬誤以為蚊蟲叮咬。臨床上腦型FES患者表現(xiàn)為昏迷或嗜睡時(shí)，診斷較為困難，而以興奮、幻覺為首發(fā)癥狀患者，更易造成誤診，延誤治療。本組中1例平時(shí)性格較執(zhí)拗患者，家屬訴患者胡言亂語(yǔ)，剛與家人發(fā)生口角，家屬離開片刻后自行拔除輸液針頭，以為是患者賭氣，護(hù)士前去安慰時(shí)發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)答異常，即查血氧飽和度 為89%，疑似FES，通知醫(yī)生，后診斷結(jié)果與分析一致。本組1例性格較內(nèi)向患者，住院期間不善言談，單純脛腓骨骨折術(shù)后1周，切口愈合良好，擬次日出院，下床時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，后實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為FES。FES癥狀中頸、前胸、腋、下眼瞼等軟組織疏松部位皮膚點(diǎn)狀出血有時(shí)一過(guò)性出現(xiàn)，易被忽視，應(yīng)注意觀察，一般出現(xiàn)遲，發(fā)病后2～3 d出現(xiàn)，可驗(yàn)證FES診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中，F(xiàn)ES表現(xiàn)為血紅蛋白下降至≤100 g/L，動(dòng)脈血氧分壓降低≤60 mm Hg，二氧化碳結(jié)合力升高，血小板減少，血沉快，血清脂酶增高，血中發(fā)現(xiàn)游離脂肪滴。

3.3.3 FES的護(hù)理

3.3.3.1 骨折肢體有效制動(dòng) 骨折后骨髓腔中脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)會(huì)造成栓塞。早期的骨折固定可有效地減少髓腔脂肪的溢出。不完全型FES患者，如骨折處理不當(dāng)，可突然發(fā)展成暴發(fā)型或成為典型癥狀。固定不穩(wěn)時(shí)過(guò)多搬動(dòng)、肢體腫脹等易導(dǎo)致骨折附近壓力驟升，脂肪滴擠入血液循環(huán)[12]。故傷后患肢應(yīng)盡早用夾板、石膏固定或牽引，抬高患肢減輕腫脹，改善肢體組織缺血、缺氧；制動(dòng)，減少搬運(yùn)，注意觀察患肢末稍血運(yùn)及感覺，及時(shí)處理過(guò)緊的外固定及繃帶，減輕傷肢各壓力點(diǎn)受壓；在搬運(yùn)、協(xié)助翻身中動(dòng)作宜輕柔，盡量避免骨折端活動(dòng)及組織再損傷[13]。對(duì)估計(jì)出血量較多的患者，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止外周血管痙攣，保持微循環(huán)通暢，維持正常的酸堿平衡和血凝狀態(tài)。預(yù)防和治療休克，是預(yù)防FES的最重要措施之一。本組中1例開放性脛骨骨折合并閉合性股骨骨折、頭部外傷患者，脛骨骨折術(shù)后回病房，行皮牽引治療時(shí)，突發(fā)FES，出現(xiàn)意識(shí)喪失、口吐白沫，檢查瞳孔正常，頭部CT無(wú)殊。對(duì)嚴(yán)重的骨折創(chuàng)傷，入院當(dāng)天應(yīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，對(duì)脈搏氧飽和度＜94%者，應(yīng)提高警惕；若傷后24 h內(nèi)血氧飽和度＜70%，血紅蛋白＜100 g/L，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，密切觀察，及早合理用氧，立即采取有效措施。

3.3.3.2 心理護(hù)理 FES幾乎發(fā)生在所有長(zhǎng)骨骨折患者中，而出現(xiàn)臨床癥狀的僅少數(shù)，但一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)。由于醫(yī)患信息不對(duì)稱，多數(shù)患者及家屬認(rèn)為肢體骨折不會(huì)傷及性命，不能理解骨折潛在并發(fā)脂肪栓塞的兇險(xiǎn)性，對(duì)突發(fā)FES，患者及其家屬存在恐懼、緊張不安及疑慮心理。本組中2例FES患者家屬誤認(rèn)為液體輸入錯(cuò)誤。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心及時(shí)解釋安慰，消除患者及家屬疑慮心理，以利于更好地配合治療及護(hù)理，必要時(shí)按輸液異議流程做封存處理[14]。疾病宣教中，因FES發(fā)生率低，一旦告知患者，易加重其焦慮恐懼心理，故對(duì)生命體征穩(wěn)定的非高?；颊撸R床宣教很少涉及FES，但一旦出現(xiàn)，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。建議病區(qū)在病室內(nèi)的健康教育本中，列入FES等并發(fā)癥內(nèi)容，飲食、肢體位置、活動(dòng)宣教中可以穿插如何預(yù)防骨折不常見并發(fā)癥知識(shí)。做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，減少不必要糾紛，減輕患者并發(fā)FES后恐懼心理。

3.3.3.3 對(duì)癥支持護(hù)理 ①呼吸支持：保持呼吸道通暢，面罩吸氧，6～8 L/min，以確保有效供氧，有條件的采用高壓氧艙治療。②抗休克、護(hù)腦治療：冰帽降溫、鎮(zhèn)靜，并早期大量使用激素以減少游離脂肪酸的作用，應(yīng)用激素沖擊療法時(shí)警惕應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。③營(yíng)養(yǎng)支持：低脂、高蛋白、高維生素、高纖素飲食，鼓勵(lì)多飲水，降低血漿乳糜含量，減少脂肪酸的形成。④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及安全護(hù)理。

3.4 小結(jié)

骨科手術(shù)并發(fā)FES的早期防治中，臨床表現(xiàn)是重點(diǎn)指征，對(duì)FES的防治具有較高的臨床價(jià)值。FES患者臨床表現(xiàn)差異很大，有的來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)病急驟，甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前很快死亡，多數(shù)FES早期臨床表現(xiàn)并不典型，有的甚至沒有明顯的臨床癥狀，只是在死后尸檢發(fā)現(xiàn)，所以極易漏診或誤診，延誤病情。在臨床護(hù)理中，不僅要求熟悉FES臨床表現(xiàn)，還應(yīng)注意FES與腦外傷、胸外傷、術(shù)后吸收熱、感冒、蚊蟲叮咬、人格特征等先兆癥狀鑒別，早期發(fā)現(xiàn)FES不典型癥狀，特別是創(chuàng)傷骨折后1～6 d，嚴(yán)重骨折休克患者經(jīng)治療后病情已基本穩(wěn)定后，突然出現(xiàn)非胸部創(chuàng)傷的呼吸系統(tǒng)癥狀，或是非顱腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，伴有皮膚散在點(diǎn)狀出血，貧血不能糾正，血小板減少，同時(shí)伴有動(dòng)脈氧分壓降低、發(fā)熱、脈搏增快或血沉增快等非特異癥狀體征時(shí)應(yīng)警惕FES。筆者通過(guò)護(hù)理觀察親身體會(huì)到，對(duì)管狀骨骨折創(chuàng)傷應(yīng)早期連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，測(cè)定血紅蛋白值，有利于早期發(fā)現(xiàn)低氧癥狀。

雖然骨折合并FES的病勢(shì)兇險(xiǎn)，但只要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷治療，一般均可痊愈康復(fù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)FES的早期癥狀是診斷與治療的關(guān)鍵[15]；優(yōu)質(zhì)護(hù)理是早期發(fā)現(xiàn)FES、降低誤診率、提高FES搶救成功的關(guān)鍵。

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