手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷11例體會

盧微波 王自力 丁韶龍

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord iniury without fracture and dislocation.CSCIWFD)亦稱無放射影像異常脊髓損傷，是指X線等影像學(xué)檢查無骨折脫位，臨床上卻有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)的一類脊髓損傷。隨著MRI的普及，骨科醫(yī)師對該類損傷的認(rèn)識加深，早期手術(shù)治療逐漸成為較好的選擇。本科自2006年2月至2012年3月，手術(shù)治療以上類型頸脊髓損傷，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年2月至2012年3月，手術(shù)治療CSCIWFD并獲得隨訪11例，男9例，女2例;平均年齡48.2歲(29～66歲)，該組病例6例為交通傷，5例為摔傷或墜落傷。其中兩例為傷后2周后入院。采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)脊髓損傷程度:A級1例，B級2例，C級3例，D級5例。

影像學(xué)檢查，該組病例均行頸椎X線片、CT及MRI檢查，均為無骨折及脫位病例，MRI提示:脊髓水腫7例，脊髓出血或血腫3例，脊髓軟化或空洞1例。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。對于單階段及雙階段脊髓損傷均采用前路椎間盤摘除或椎體次全切植骨融合及內(nèi)固定，對于三個(gè)階段及以上脊髓損傷及頸椎管狹窄者均采用后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。該組病例有4例行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其余均行前路手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素及脫水藥3 d，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流。下肢功能較好者早期下床活動，常規(guī)攜帶頸托外固定3個(gè)月。隨訪采用門診及電話隨訪，應(yīng)用ASIA脊髓損傷分級評價(jià)脊髓功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，患者入院時(shí)和末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能分級行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后1例患者前路出現(xiàn)腦脊液漏，絕對臥床半月，并行腰椎管穿刺硬膜內(nèi)置管降低腦脊液壓力后傷口順利愈合。預(yù)約來院拍片及電話隨訪。隨訪時(shí)間為術(shù)后3月至18個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月(3～18個(gè)月)。術(shù)后末次復(fù)查脊髓神經(jīng)功能ASIA分級:A級1例，B級0例，C級2例，D級6例，E級2例。除完全四肢癱病例術(shù)后神經(jīng)功能無明顯改善外，其余神經(jīng)功能術(shù)后均改善明顯。與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

自1982年P(guān)ang和 Wilberger［1］開始將CSCIWFD作為一種特殊類型進(jìn)行分析和探討。黨耕町［2］等于1987年開始報(bào)告此類脊髓損傷，他們認(rèn)為成年人該類型損傷多在頸椎退變的基礎(chǔ)上發(fā)生，椎管狹窄是頸脊髓損傷的基礎(chǔ)，而外力是脊髓損傷的直接原因。本組病例X線片、CT檢查無頸椎骨折或脫位，表現(xiàn)頸椎不同程度的退變、椎管狹窄(Pavlov值小于0.75)、后縱韌帶骨化等。而MRI可顯示脊髓損傷的嚴(yán)重程度、頸椎間盤突出的節(jié)段和數(shù)量、椎管狹窄的程度和范圍、脊髓水腫、出血輕重和范圍情況等。

近些年來隨著MRI的普及，對CSCIWFD的認(rèn)識逐漸深入。最早的觀點(diǎn)多為保守治療，一般給于藥物營養(yǎng)神經(jīng)及脫水，應(yīng)用激素處理，脊髓功能早期均有改善，但對于手術(shù)，早期多認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后可能導(dǎo)致脊髓損傷加重。但是隨著大量的保守治療，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)保守治療療效并不滿意［3］，而且許多患者脊髓損傷癥狀改善一定程度后又開始進(jìn)行性加重。他們發(fā)現(xiàn)對CSCIWFD的非手術(shù)治療可使脊髓功能得到一定的恢復(fù)，但真正的病理基礎(chǔ)并未解除，脊髓外傷后引起水腫，經(jīng)過治療得到暫時(shí)緩解。而頸椎不穩(wěn)持續(xù)存在，導(dǎo)致恢復(fù)過程緩慢甚至惡化。孫宇［4］等對此類患者進(jìn)行保守治療和手術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪30.3月，結(jié)果表明保守治療效果有限，而手術(shù)治療對遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)產(chǎn)生明顯積極影響。因此現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。手術(shù)治療目的在于防止或減少脊髓的進(jìn)一步繼發(fā)性損害。本組病例均采用手術(shù)治療。

作者在術(shù)式選擇上采用以下原則:①對于單階段及雙階段脊髓損傷均采用前路手術(shù)，行椎間盤摘除或椎體次全切、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。②對于三個(gè)階段及以上脊髓損傷及頸椎管狹窄者均采用后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。本組病例，7例采用頸前右側(cè)入路植骨融合內(nèi)固定，術(shù)后隨訪頸椎融合良好，神經(jīng)損傷癥狀改善明顯。其余4例采用后側(cè)入路行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后無再關(guān)門或門軸斷裂發(fā)生，神經(jīng)癥狀改善明顯。有學(xué)者建議行后前聯(lián)合入路手術(shù)，減壓更徹底，但國外進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過后前聯(lián)合內(nèi)固定的患者，術(shù)后存在嚴(yán)重后伸不穩(wěn)定，作者比較謹(jǐn)慎，本組病例未進(jìn)行后前聯(lián)合入路手術(shù)。也有學(xué)者提出，對于CSCIWFD患者，當(dāng)壓迫節(jié)段局限、無病變節(jié)段不穩(wěn)定，頸椎人工椎間盤置換也是一種有效策略［5］。作者認(rèn)為CSCIWFD患者大多數(shù)存在不穩(wěn)定情況，術(shù)前很難確定病變階段一定是穩(wěn)定的，如果采用頸椎間盤置換，并不能完全保證頸椎穩(wěn)定性問題，一旦術(shù)后出現(xiàn)不穩(wěn)定側(cè)意味著手術(shù)為完全達(dá)到目的，因此采用該術(shù)式需慎重。

在手術(shù)時(shí)機(jī)上，目前尚無一致標(biāo)準(zhǔn)。Mirza等［6］報(bào)道，對急性頸脊髓損傷后72 h內(nèi)行減壓和穩(wěn)定手術(shù)，不僅可獲得較快的脊髓功能恢復(fù)，還可早期離床活動，便于護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Mckinley等［7］比較早期手術(shù)(72 h以內(nèi))與晚期手術(shù)(72 h以后)的患者脊髓功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)對脊髓功能恢復(fù)無明顯影響，但晚期手術(shù)并發(fā)肺炎及肺不張等并發(fā)癥明顯增加。作者認(rèn)為在傷后(2～7 d內(nèi))手術(shù)比較好，兩天后脊髓水腫基本穩(wěn)定，手術(shù)后脊髓損傷癥狀加重等風(fēng)險(xiǎn)會明顯降低。本組病例9例在傷后一周以內(nèi)接受手術(shù)，其余2例兩周后接受手術(shù)，除完全四肢癱病例外，其余病例脊髓功能改善均明顯。孫天勝等［8］對32例CSCIWFD患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲基強(qiáng)的松龍結(jié)合外科減壓對感覺及運(yùn)動的恢復(fù)、對完全及不完全性脊髓損傷患者均明顯優(yōu)于單純大劑量甲基強(qiáng)的松龍或外科減壓組。因此對于傷后8 h以內(nèi)的病例作者按照國際急性脊髓損傷研究會(National Acute Spinal Cord Injury Studies，NASCIS)方案，術(shù)前采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，以利于脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)。

總之，對于CSCIWFD作為一種特殊的頸脊髓損傷。只要我們手術(shù)方式選擇恰當(dāng)，手術(shù)時(shí)機(jī)把握好，采用手術(shù)治療可取得較好的臨床效果。

［1］ Pang D，Wilberger JJ.Spinal cord injury without radiographie abnormalities in children．J Neurosurg，1982，57(1):114-129．

［2］ 黨耕町，蔡欽林，楊克勤，等.無骨折脫位的頸部創(chuàng)傷引起的頸脊髓損傷．中華骨科雜志，1987，7(1):11-15．

［3］ 楊進(jìn)順，黃文鐸，王勝標(biāo).無骨折脫位型頸脊髓損傷手術(shù)與非手術(shù)治療療效對比觀察．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(6):330-332．

［4］ 孫宇，蔡欽林，黨耕町，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察．中國脊柱脊髓雜志，2002，12(2):90-92．

［5］ 韓驍，田偉，劉波，等.Bryan人工頸椎問盤置換術(shù)在無骨折脫位頸脊髓損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值.山東醫(yī)藥，2009，49(8):6-8．

［6］ Mirza SK，Krengel WF 3rd，Chanpman JR，et al.Early vesus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury．Clin Orthop，1999(359):104-114．

［7］ McKinley W，Mdade MA，Kirshblum S，et al.Outcomes of early surgucal management versus late or no surgical intervention after acute spinal cord injury．Arch Phys Med Rehabil，2004，85(11):1818-1825．

［8］ 孫天勝，胥少汀.大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療頸椎無骨折脫位脊髓損傷的臨床研究．中華外科雜志，1997，35(12):735-737．