胺碘酮在急診快速心律失?；颊呒本葢?yīng)用

付本星

心律失常是一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病及心力衰竭患者。其中快速心律失常，尤其是惡性心律失常是心內(nèi)科急癥，往往導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)障礙，誘導(dǎo)泵功能障礙、急性肺水腫、心源性休克，腎功能衰竭，死亡率較高。因此選擇安全有效的藥物治療是治療成功關(guān)鍵。胺碘酮問(wèn)世以后，大量文獻(xiàn)報(bào)告其在抗各種快速心律失常方面的療效而頗受廣大醫(yī)生接受。本文回顧性總結(jié)靜脈使用胺碘酮在急診快速心律失?；颊呒本葢?yīng)用體會(huì)。

1 一般資料

1.1 患者資料 收集本院2008年8月至2013年2月住院、急診科收治的各種快速心律失常而接受鹽酸胺碘酮靜脈使用(商品名可達(dá)龍)治療的患者153例。男88人，女65人，年齡平均(52.7±26.9)歲(8～82歲)，其中 ＞60歲以上者93例(60.7%)。器質(zhì)性心臟病有121例(占總數(shù)79.1%)，包括冠心病(CHD)14例、高血壓病(EH)18例、擴(kuò)張性心肌病(DCM)24例、急性心肌梗死(AMI)27例、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(VHD)20例、肺心病5例(PHD)、甲狀腺性心肌病(THD)8例，病毒性心肌炎1例，中毒性心肌炎雪卡中毒例(雪卡毒素1例，一氧化碳中毒1例)，電解質(zhì)紊亂3例。其中陣發(fā)性室上速78例(其中房室旁道和房室結(jié)雙徑性52例、陣發(fā)性房顫房顫13例，持續(xù)性房顫5例，快速心房撲動(dòng)8例)，非陣發(fā)性室上速56例(其中頻發(fā)房早34例、房性心動(dòng)過(guò)速23例)，即室上性快速心律失常134例;頻發(fā)室性早搏5例，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速10例，反復(fù)室顫(Vf)4例。153例患者，初發(fā)者89例，既往有病史且反復(fù)發(fā)作1年以上者64例，單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在12 h者21例。

1.2 治療方法 可達(dá)龍，首劑靜注負(fù)荷量胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，10 min推注完畢，若心律控制不滿(mǎn)意，間隔15 min后，再靜注75～150mg，追加負(fù)荷量2～3次。如果為陣發(fā)性室上性快速心律失常，心律恢復(fù)為竇性心律后治療即停止;如為非陣發(fā)性室上性快速心律失常(如房速)，心律恢復(fù)為竇性心律后按0.5 mg/min維持24 h即停止治療;對(duì)于惡性心律失常，如為室速、室顫伴明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙的，先進(jìn)行直流電除顫及CPR治療，在兩個(gè)循環(huán)后仍持續(xù)者，首劑靜注負(fù)荷量胺碘酮300 mg，無(wú)效時(shí)可再追加150 mg IV，有效后維持靜滴，前6 h按1.0 mg/min，后18 h按0.5 mg/min，第一天最大量 ＜2000 mg，維持48 h后改口服600 mg/天。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型性室速，用藥方法同室上速。用藥期間，進(jìn)行持續(xù)性心電、血壓及氧飽和度監(jiān)測(cè)及對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥后6h內(nèi)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，以及心率下降幅度，陣發(fā)性房顫、特發(fā)性室速需延長(zhǎng)觀察時(shí)間到24 h;記錄胺碘酮對(duì)各種心律失常起效時(shí)間、有效率及終止發(fā)作時(shí)的藥物劑量、副反應(yīng)(不包括維持劑量)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 有效:室上速、陣發(fā)性房顫、室顫、室轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率降至100次/min以下，或較基礎(chǔ)心率水平下降20%以上;無(wú)效:心室率仍＞100次/min，或較基礎(chǔ)心率水平下降20%以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 153例患者，總有效率為90.8%(139/154)，無(wú)效9.1%(14/153)。其中室上性快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)率為92.5%(124/134)。室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)律為86.7%(13/15)，其中4例急性心肌梗死在介入治療中伴室顫發(fā)作，經(jīng)3次非同步電除顫及胸外按壓治療無(wú)效，給予可達(dá)龍300 mg稀釋后靜脈推注后，以1.0～1.5 mg/min維持靜滴維治療，室顫消失。14例用胺碘酮治療無(wú)效患者，采用其他抗心律失常藥物或電復(fù)律治療終止。

2.2 終止發(fā)作所需劑量與心律失常的類(lèi)型以及病史、病程的關(guān)系 終止各種快速心律失常所需的劑量在類(lèi)型、病程及心室率快慢之間不同，有差異顯著性。即室性、反復(fù)發(fā)作、快心室率者終止困難，所需的劑量越大。

2.3 不良反應(yīng) 胺碘酮治療過(guò)程中共有8例發(fā)生藥物副反應(yīng)(發(fā)生率為6.5%)。血壓下降5例，心動(dòng)過(guò)緩3例。治療過(guò)程中，未發(fā)生心功能惡化及惡性心律失常。

3 討論

快速心律失常，尤其是惡性心律失常是內(nèi)科比較棘手急癥之一。其發(fā)病機(jī)制包括折返、觸發(fā)活動(dòng)和異位起搏點(diǎn)自律性升高三種，既往治療方法是根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的使用的抗快速心律失常藥物，但由于在治療前尚未清楚何種機(jī)制參與，藥物的選擇只好依次試用，各種藥物不僅未達(dá)到最佳療效劑量，而且多種藥物混用，極易產(chǎn)生心肌副作用導(dǎo)致其他種類(lèi)的心律失常發(fā)生。因此選擇一種安全有效、廣譜的抗心律失常對(duì)急診和心內(nèi)科醫(yī)生非常重要。

胺碘酮是目前報(bào)道最多療效最快的廣譜抗心律失常藥物，尤其對(duì)于器質(zhì)性心臟病伴發(fā)難治的、惡性快速心律失常。胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，阻斷鉀通道，可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流(IKS、IKr)，特別是開(kāi)放狀態(tài)的IKS;此作用可以延長(zhǎng)心房、房室結(jié)及心室動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期，防止心臟顫動(dòng);具有Ⅰ類(lèi)作用-阻斷鈉通道，阻止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，但沒(méi)有Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用;Ⅳ類(lèi)作用-阻斷L型鈣通道，抑制早期后除極(EDA)和延遲除極(DAD)，終止室速、室顫;Ⅱ類(lèi)作用-非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，從而降低心臟后負(fù)荷，維持心輸出量，抵消負(fù)性肌力作用［1］。胺碘酮靜脈使用后5 min起效，15 min達(dá)到高峰，以后迅速下降，因此在使用時(shí)盡快給以峰值劑量后，再持續(xù)維護(hù)［2］。

本試驗(yàn)結(jié)果提示:胺碘酮終止快速心律失常總有效率為90.8%，室上性快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)率為92.5%(124/134)，室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)率為73.6%，可見(jiàn)該藥是一種比較有效的廣譜的抗心律失常藥物，與文獻(xiàn)報(bào)道相同［3］。同時(shí)由于終止室上性心動(dòng)過(guò)速所需要的劑量比室性終止要少，且轉(zhuǎn)復(fù)率高，也提示該藥物對(duì)室上性的效果優(yōu)于室性。本試驗(yàn)室性心動(dòng)過(guò)速19例，5例頻發(fā)室早皆轉(zhuǎn)復(fù)，說(shuō)明對(duì)早搏療效好;10例室速轉(zhuǎn)復(fù)8例，提示對(duì)于伴血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型或特發(fā)性室速者，一般也會(huì)有較好的療效，但在經(jīng)常規(guī)劑量和經(jīng)過(guò)24 h維持不能終止者，應(yīng)考慮為鈣離子敏感性室速，應(yīng)選用鈣離子通道阻斷劑，即異博定，或直接體外直流電同步除顫，以提高臨床療效;2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，規(guī)定對(duì)于各種心律失常合并心功能不全的治療，尤其在無(wú)脈性室速、室顫，且經(jīng)反復(fù)電除顫及CRP治療無(wú)效時(shí)［4］。本文4例伴明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速/室顫經(jīng)多次除顫未果，加用胺碘酮后室顫消失，進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)該類(lèi)危重患者，在體外除顫時(shí)，盡快給以胺碘酮應(yīng)用，以穩(wěn)定細(xì)胞膜，消除室顫再發(fā)，有望提高搶救成功率。

本試驗(yàn)153例中，老年、危重器質(zhì)性心臟病患者占比例較多。出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用有8例，分別為低血壓5例和竇緩3例，其中1例發(fā)生休克，經(jīng)及時(shí)治療全部恢復(fù)正常，無(wú)與藥物有關(guān)的死亡事件發(fā)生，說(shuō)明該藥使用具有較好的安全性。我們的體會(huì)是:如治療前血壓在＜90/60 mm Hg建議要做到以下幾點(diǎn):①詢(xún)問(wèn)發(fā)病后進(jìn)食情況。如發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)12 h，進(jìn)食量少，應(yīng)及時(shí)給以補(bǔ)液。②詢(xún)問(wèn)平素有無(wú)低血壓狀態(tài)史。③延長(zhǎng)靜脈推注胺碘酮時(shí)間。

［1］ 蔣文平，楊向軍．胺碘酮應(yīng)用指南解讀．中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2005，19(1):16-18．

［2］ 楊艷敏．靜脈胺碘酮的應(yīng)用及價(jià)值．中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(12):103 －105．

［3］ 楊淑芳，秦儉，王晶．急診應(yīng)用胺碘酮治療快速心律失常的療效和安全性中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，3(25):218-219．

［4］ 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation，2005，112(suppl.)Ⅳ 1-203．