休克患者的臨床護(hù)理探討

崔梅花

大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)解放晨暉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江大慶 163000

休克是以組織灌注減少和細(xì)胞代謝受損為特征的綜合征。休克是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，盡管不同類型休克的病因、初期表現(xiàn)和處理對(duì)策是不同的， 但是細(xì)胞的低灌注引起的生理反應(yīng)卻是類似的。 通過(guò)搶救末梢循環(huán)狀況改善，四肢皮溫上升；脫水征象改善，尿量增加；血容量恢復(fù)，血壓、脈率逐漸恢復(fù)正常；呼吸困難減輕，缺氧征改善；在治療期間無(wú)意外傷害發(fā)生；不出現(xiàn)感染癥狀，血象正常[1]。 為了探討休克患者的搶救及護(hù)理方法，該研究選取臨床2010年1月—2012年6月收治的30 例休克患者搶救護(hù)理方法分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30 例均為該院收治的休克患者， 男19 例， 女11 例。年齡30～45 歲，平均年齡33 歲。 消化道失血性休克7 例，創(chuàng)傷性失血性休克18 例，感染性休克5 例。

1.2 治療

結(jié)合患者病史體格檢查和臨床發(fā)現(xiàn)來(lái)確定診斷；采取措施控制或去除灌注降低的原因；防止靶器官的功能障礙；首先確保患者氣道開(kāi)放，必要時(shí)氣管插管，保持充分的氧供。 機(jī)械通氣以支持氧的輸送，保持動(dòng)脈氧飽和度在90%或以上(PaO2>60 mmHg)，以避免低氧血癥(見(jiàn)人工氣道：氣管內(nèi)插管，氧療，P734 和機(jī)械通氣)。通過(guò)液體替代和藥物治療來(lái)維持動(dòng)脈壓和循環(huán)血容量。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

維持正常體溫適當(dāng)保暖，但不可體表加溫，以免燙傷、增加局部耗氧及擴(kuò)張皮膚血管而加重內(nèi)臟器官灌注不足， 休克病人體溫過(guò)低時(shí)，應(yīng)以增加室溫、增加衣物及被服來(lái)保暖。 調(diào)節(jié)適宜的環(huán)境溫度，以18～20 ℃較好，不應(yīng)過(guò)高或過(guò)低；保持環(huán)境安靜，減少不必要的活動(dòng)，讓病人充分休息。 對(duì)焦躁不安、神志不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束或加床旁護(hù)欄，保證病人的安全，防止意外損傷。 預(yù)防并發(fā)癥如各種感染、壓瘡、深靜脈血栓、管道滑脫等。

2.2 心理護(hù)理

患者和家庭在面對(duì)威脅生命的危急情況時(shí)，焦慮和恐懼的影響常被忽略或低估。 焦慮、恐懼和疼痛可加劇呼吸窘迫以及增加兒茶酚胺的釋放。 護(hù)士應(yīng)該評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者的焦慮和疼痛，如果必要的話，可通過(guò)用藥來(lái)降低情緒對(duì)需氧量的影響。 與患者及其家屬交流也可減少焦慮和恐懼。 與患者和家人的交流應(yīng)該包括：隨時(shí)與病人或其家人交流，尤其是患者插管或患者處于昏迷時(shí)。在進(jìn)行操作前， 簡(jiǎn)單的解釋操作以及關(guān)于目前治療的計(jì)劃和基本原理的信息。 如果患者問(wèn)及關(guān)于他或她病情的進(jìn)展和預(yù)后時(shí)簡(jiǎn)單如實(shí)回答。避免在患者可能聽(tīng)不到的地方談?wù)摬∪?。?tīng)覺(jué)是最后消失的感覺(jué)，盡管患者不能回應(yīng)，但他或她還可能聽(tīng)得到。向患者家人和重要親友告知患者的情況，提供安慰和支持。

2.3 保持呼吸道通暢和吸氧

大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼 吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，提示病情惡化，應(yīng) 嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。 及時(shí)清理呼吸道異物，必要時(shí)作氣管切開(kāi)；對(duì)昏迷或神志不清的病人，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。常規(guī)給氧，氧流量為6～8 L／min，若病情好轉(zhuǎn)，可間歇性給氧。 若血壓平穩(wěn)可給予半臥位以利呼吸， 指導(dǎo)病人做深呼吸以增加肺泡通氣量。肺水腫的病人用乙醇濕化給氧，可改善通氣。嚴(yán)重呼吸困難者， 可行氣管插管或氣管切開(kāi)， 并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 昏迷患者，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。

2.4 病情觀察

腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映。 若神志清醒，說(shuō)明循環(huán)血量已基本足夠；如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說(shuō)明缺血缺氧已致腦功能障礙。 休克者脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓<90 mmHg、脈壓<20 mmHg，表明休克存在；血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。 呼吸＞30 次／min 或＜8 次／min 表示病情危重。 休克時(shí)機(jī)體代謝紊亂，可出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，常見(jiàn)的是代謝性酸中毒，此外，休克早期由于過(guò)度通氣還可發(fā)生呼吸性堿中毒。 一般經(jīng)積極擴(kuò)容治療，組織灌注改善后，酸中毒多可消失。目前對(duì)休克病人酸堿失衡的處理，多主張“寧酸勿堿”，早期不宜用緩沖劑， 對(duì)重度休克、pH<7.20 者， 應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉0.5～1.0 mmol／L 并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整藥量。 多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。 若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重[2]。 大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有淤斑，四肢溫冷；如果肢體皮膚干燥、紅潤(rùn)、四肢轉(zhuǎn)暖，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)。 觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。 若尿量少于25 mL／h，表明血容量不足；尿量＜17 mL／h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎衰竭；尿量＞30 mL／h 時(shí)，表明休克在改善。定時(shí)監(jiān)測(cè)血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?CVP 及PCWP 等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。

2.5 擴(kuò)充血容量的護(hù)理

休克病人至少應(yīng)建立兩條靜脈通路，一條供快速補(bǔ)液擴(kuò)容，一條供輸入各種需控制速度的藥物如心血管活性藥物等。 補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)病人心、肺功能，失血、失液量及臨床監(jiān)測(cè)情況來(lái)決定。 有條件時(shí)最好采用中心靜脈置管，快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，有利于隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度，防止并發(fā)癥及意外。 密切觀察病情變化，每15～30 min 測(cè)量T、P、R、Bp，觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、頸靜脈充盈程度、皮膚黏膜色澤、肢端溫度和尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，記錄輸注液體的種類、量及時(shí)間，觀察補(bǔ)液效果，警惕急性肺水腫的發(fā)生。 有條件時(shí)最好采用中心靜脈置管，快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，有利于隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度，防止并發(fā)癥及意外。

2.6 藥物治療的護(hù)理

低血容量性休克的治療過(guò)程中，常應(yīng)用強(qiáng)心劑、血管收縮劑及血管擴(kuò)張劑，需在充分復(fù)蘇的前提下結(jié)合具體情況慎重選用。血管活性藥物應(yīng)從低濃度、慢速開(kāi)始，有條件時(shí)最好采用微量輸注泵以利于根據(jù)需要準(zhǔn)確調(diào)整滴速。 輸注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整藥物用量、滴速及用藥種類，使血壓維持在較好水平，有效改善組織灌注。 一般開(kāi)始時(shí)應(yīng)每5～10 min測(cè)量1 次，待血壓平穩(wěn)后改為每15～30 min 測(cè)量1 次。 輸注強(qiáng)心藥時(shí)最好用心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。 血管收縮劑外滲，可導(dǎo)致局部組織壞死，應(yīng)經(jīng)常巡視，觀察局部情況，一旦外滲應(yīng)立即回抽后拔針，局部以0.25%普魯卡因封閉，更換注射部位。 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用早期大劑量用于治療休克，可提高生存率，但有使機(jī)體抗感染能力下降、傷口愈合延遲、促使應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)注意預(yù)防并觀察。

2.7 防治感染護(hù)理

由于外傷或休克時(shí)機(jī)體免疫功能下降，容易引發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防。 加強(qiáng)對(duì)體溫和其他感染征象的觀察，外科感染病人若體溫異常增高或突然下降，病情加重，出現(xiàn)神志改變，面色、脈搏、血壓、尿量等相繼改變時(shí)須警惕感染性休克的發(fā)生。 在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染；對(duì)有創(chuàng)傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時(shí)換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥；加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染；遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素。 感染性休克病人常有心肌和腎損害，過(guò)多的補(bǔ)液將導(dǎo)致不良后果，補(bǔ)液不足又難以糾正休克，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心功能和腎功能的監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量。 感染性體護(hù)理維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)；組織灌注得到改善，末梢循環(huán)狀況改善；體溫維持在正常范圍內(nèi)，病人缺氧糾正，氣體交換正常。

3 討論

不論何種原因引起的休克，都要積極除去病因，爭(zhēng)分奪秒搶救，快速輸血輸液，補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 綜合治療護(hù)理把病人休克的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

[1] 曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：25.

[2] 黃秀娟，羅莉玲，黃健.創(chuàng)傷性休克患者急救護(hù)理流程的應(yīng)用體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007(6)：192-193.