結(jié)腸直接雙對(duì)比造影法的改良與臨床應(yīng)用分析

羅龍貴

自1923年Fischer首先提出結(jié)腸雙對(duì)比造影法后，過(guò)許多學(xué)者進(jìn)行不斷改良，至今還在許多基層醫(yī)院發(fā)揮著重要的作用。本院目前使用的結(jié)腸雙對(duì)比造影方法是結(jié)腸直接雙對(duì)比法，其特點(diǎn)是不采用清潔洗腸的清潔腸道法，而是用限制飲食，服用瀉劑的方法達(dá)到腸道清潔的目的。鋇灌腸采用簡(jiǎn)易不銹鋼罐，沒有壓力顯示，都是先灌腸，后透視，灌腸與透視不同步；用濃度高，流動(dòng)性好的鋇劑灌注至左結(jié)腸曲或降結(jié)腸中部之后，直接注入空氣將鋇劑推移至盲腸，變換體位達(dá)到各部位雙對(duì)比的目的。因此優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單而迅速，其缺點(diǎn)是鋇劑量少，有時(shí)右側(cè)結(jié)腸顯示欠滿意。在鋇腸過(guò)程中因灌腸壓力不穩(wěn)定，有存在腸道破裂等灌腸副作用[1-2]。結(jié)腸雙對(duì)比鋇灌腸已經(jīng)報(bào)道的腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)介于0.004%～0.2%。在一項(xiàng)研究中，10%的患者死于由于鋇灌腸結(jié)腸穿孔而引起的鋇腹膜炎。穿孔發(fā)生是由于鋇灌腸時(shí)從肛門管插入的創(chuàng)傷或直腸內(nèi)潴留的氣囊過(guò)分膨大；高氣壓在吹氣的結(jié)腸可以導(dǎo)致結(jié)腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。本研究依據(jù)臨床實(shí)踐，通過(guò)數(shù)字胃腸機(jī)與智能灌腸整復(fù)儀相結(jié)合，對(duì)結(jié)腸直接雙對(duì)比法進(jìn)行改良，從而使結(jié)腸檢查更加安全，檢查與診斷更清楚。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1-4月采用改良方法進(jìn)行結(jié)腸雙對(duì)比造影的病例資料52例。其中男36例，女16例，年齡20～75歲；與2012年1-4月用傳統(tǒng)法（充盈、黏膜像）結(jié)腸造影共計(jì)47例進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 東芝500 ma數(shù)字胃腸機(jī)，xk 20型智能灌腸整復(fù)儀（江蘇新康醫(yī)療器械有限公司），硫酸鋇（Ⅱ）型干混懸劑200 g，濃度60%～65%（W/v），654-Ⅱ10 mg。

1.2.2 充分準(zhǔn)備腸道 檢查前1 d低纖維飲食，22：00左右開水沖服藩瀉葉20 g，大量飲水。檢查當(dāng)日早上禁食，檢查前5 min肌注654-Ⅱ15 mg，觀察患者心率、呼吸，年齡大患者測(cè)量血壓。

1.2.3 操作方法 灌腸當(dāng)日早上8：30～9：00開始檢查；先開機(jī)預(yù)熱，根據(jù)患者年齡，體型，結(jié)合儀器提供的結(jié)腸壓力參數(shù)及有關(guān)結(jié)腸壓力值的研究[4]。設(shè)定智能胃腸整復(fù)儀灌腸工作壓力和保險(xiǎn)壓力，一般成年工作壓力設(shè)定為11 kPa，保險(xiǎn)壓力13 kPa，在智能胃腸整復(fù)儀的鋇罐中裝入造影劑硫酸鋇，鋇漿濃度為60%～65%（W/v），250～300 ml，患者取俯臥位，頭部低，足部高，與水平成可10°～15°；在實(shí)時(shí)透視下，遙控控制智能胃腸整復(fù)儀，注入鋇漿，注意機(jī)器工作壓力變化，隨時(shí)控制工作壓力；觀察灌腸是否通暢，將鋇劑推到左結(jié)腸曲或降結(jié)腸中部之后到停止充鋇，然后注入氣體700～1000 mol，將鋇劑推到盲腸后，觀察升結(jié)腸，盲腸由于充氣而擴(kuò)張時(shí)，拔除肛管，讓患者在檢查床上按正反方向各翻滾4～5圈，使鋇劑在結(jié)腸內(nèi)表面形成良好涂布后開始攝片.按常規(guī)方法分段分區(qū)攝取仰、俯臥位雙對(duì)比像，并且對(duì)病變部位進(jìn)行重點(diǎn)觀察、拍攝，在回放中根據(jù)需要進(jìn)行取舍，調(diào)節(jié)窗寬、窗位，進(jìn)行打印，一般打印9幀圖像。

2 結(jié)果

在52例中，都順利完成檢查，均未發(fā)生灌腸副作用，安全率100%；檢查優(yōu)良率與可供診斷率達(dá)優(yōu)；正常與無(wú)器質(zhì)改變3例（5.8%），結(jié)、直腸癌2例（3.8%），其中早期癌1例（1.9%），腸息肉2例（3.8%），腸結(jié)核2例（3.8%），憩室10例（19.2%），結(jié)腸炎26例（50.0%），潰瘍性結(jié)腸炎7例（13.5%），總陽(yáng)性檢查率達(dá)94.23%。在52例中通過(guò)使用智能胃腸整復(fù)儀，改進(jìn)鋇灌腸方法，使灌腸時(shí)注入的鋇劑劑量與空氣量較容易掌握，灌注壓力隨時(shí)可控，維持在安全值以下。再通過(guò)改變體位等因素使結(jié)腸充分暴露、更容易顯示病變位置、形態(tài)、大小、周圍情況，不僅能夠達(dá)到低張雙對(duì)比造影效果，而且大大提高了診斷準(zhǔn)確率，其檢查安全，無(wú)副作用。2012年1-4月用傳統(tǒng)法結(jié)腸造影共計(jì)47例，其中結(jié)腸癌中晚期2例（4.2%），腸息肉2例（4.2%），腸結(jié)核3例（6.3%），結(jié)腸炎21例（45%），潰瘍性結(jié)腸炎6例（12.7%），憩室5例（10.6%），正常與無(wú)器質(zhì)改變8例（17%），總陽(yáng)性檢查率82.9%。

3 討論

由于結(jié)腸直接雙對(duì)比法存在鋇灌腸副作用，結(jié)腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高，灌腸時(shí)操作者對(duì)灌注壓力值及腸道壓力值不了解，使操作過(guò)程時(shí)間延長(zhǎng)，鋇劑和空氣灌注滿意度欠佳，涂布不滿意，會(huì)出現(xiàn)龜裂，影響檢查結(jié)果[5]。通過(guò)采用智能胃腸整復(fù)儀灌腸，充分利用其智能化，可以在進(jìn)行鋇灌腸的過(guò)程中，對(duì)灌腸的過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)，有效的監(jiān)控，從而使結(jié)腸穿孔發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低?？蓪?shí)時(shí)透視觀察大腸黏膜下的病變及器官形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和動(dòng)力改變?yōu)橹鞯漠惓?。受腔外病變影響發(fā)生的改變和鄰近器官病變影響及侵及，使灌腸檢查更具科學(xué)性、安全性、可控性、可視性、雙對(duì)效果好，能夠充分顯示結(jié)腸黏膜的情況，提高檢查和診斷率[6]。對(duì)于顯示消化道黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，對(duì)消化道Ca以及其他疾患的早期診斷由著極為顯著的作用，也促進(jìn)了對(duì)炎癥疾患診斷水平的提高[5]。采用靜脈內(nèi)注射低張藥物654-2，其作用可以使結(jié)腸皺襞平坦，使一些細(xì)微的病灶的易發(fā)現(xiàn)，但其副作用使一部分心率失常、前列腺肥大、青光眼患者不宜使用，檢查范圍相對(duì)變窄。國(guó)內(nèi)一些研究顯示螺旋CT，結(jié)腸鏡檢及結(jié)腸氣鋇雙對(duì)比檢查均對(duì)結(jié)腸檢查，診斷有較高價(jià)值[7-8]。但結(jié)腸氣鋇雙對(duì)比造影對(duì)發(fā)現(xiàn)黏膜下病變要優(yōu)螺旋CT，稍次于結(jié)腸鏡檢查。國(guó)外一項(xiàng)最近研究對(duì)鋇灌腸的敏感性提出了疑問，人們對(duì)其準(zhǔn)確性及可接受性仍存疑慮，并且對(duì)這方面進(jìn)行了對(duì)比性研究，尤其是應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)腸成像（CTC）與鋇劑灌腸（BE）對(duì)結(jié)腸癌的研究，認(rèn)為CTC是比BE敏感性更強(qiáng)的測(cè)試，甚至發(fā)出了“鋇劑灌腸的時(shí)代將要結(jié)束”的聲音[9]。但是國(guó)內(nèi)學(xué)者指出目前對(duì)胃腸疾病的診斷，X線仍然是首先的影像檢查技術(shù)，盡管其他一些先進(jìn)的影像檢查技術(shù)如CT、MRI、USG對(duì)一部分疾病的診斷顯示出了很大的優(yōu)越性，但是它們還是不能取代X線檢查[10]。胃腸道疾病的影像診斷中，CT檢查主要用于腫瘤的診斷，但其目的不在于查出腫瘤，而是了解腫瘤向外侵犯的有無(wú)程度，作為器官及組織間的關(guān)系，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃腸道的X線檢查，具有成像清晰的特點(diǎn)，并可靈活利用多體位、多軸位和動(dòng)態(tài)觀察方法，器官的局部和全貌，并以此指導(dǎo)觀察胃腸道疾病的形態(tài)與功能，另外還具有方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)。雖然中外學(xué)者意見不一，但未來(lái)的胃腸檢查將越來(lái)越趨向于高度數(shù)值化，高靈敏度，更安全，也是不斷努力的方向。

[1]金國(guó)娣，劉曉芳.灌腸致直腸穿孔1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（33）：8204-8205.

[2]胡瑞萍，王云霞，李亞峰.術(shù)前清潔灌腸致腸穿孔1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（19）：4782.

[3] de Gonzalez A B，Kim K P，Yee J.CT colonography：perforation rates and potential radiation risks[J].Gastrointestinal endoscopy clinics of North America，2010，20（2）：279.

[4]張箭平，張根福.全結(jié)腸腔內(nèi)測(cè)壓76例報(bào)道[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，16（12）：607-608.

[5]劉賡年，謝敬霞.消化系統(tǒng)影像診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992：159.

[6]劉健，趙桂娟，金麗.數(shù)字X線透視攝影系統(tǒng)下氣鋇雙對(duì)比灌腸造影的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16（4）：279-280.

[7]徐朝寧，嚴(yán)天軍，周煒，等.氣鋇雙對(duì)比造影與纖維結(jié)腸鏡及CT檢查對(duì)結(jié)腸癌的診斷價(jià)值[J].攀枝花醫(yī)藥，2004，26（2）：39-41.

[8]張嘯波，王海屹，葉慧義.結(jié)腸癌的X線及CT影像診斷[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（4）：255-257.

[9] Halligan S，Wooldrage K，Dadswell E，et al.Computed tomographic colonography versus barium enema for diagnosis of colorectal cancer or large polyps in symptomatic patients （SIGGAR）：a multicentre randomised trial[J].The Lancet，2013，381（9873）：1185-1193.

[10]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：70，134，145.