小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療股骨頸骨折的臨床療效觀察

陳靜 凌坤

股骨頸骨折臥床時(shí)間長(zhǎng)，骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率較高。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的有效治療手段，可以早期活動(dòng)，迅速恢復(fù)患者功能。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生幾率高，圍手術(shù)期采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院收治56例股骨頸骨折患者，女16例，男40例，年齡42～84歲，中位年齡65歲。56例患者均確診為股骨頸骨折，病程為5～10 d，平均7 d。骨折類型：頭下型31例，頭頸型7例，6例為基底型，12例為經(jīng)頸型。所有患者均進(jìn)行Garden移位評(píng)價(jià)， Ⅳ型18例，Ⅲ型38例。15例合并有其他疾病，11例為糖尿病，2例為腦血管后遺癥，9例為冠心病，12例為高血壓，慢阻肺3例，其他慢性病3例，并存2種及以上內(nèi)科疾病者9例。

1.2 入院護(hù)理 實(shí)施“四個(gè)一服務(wù)”，即一個(gè)和藹的微笑、一句親切的問(wèn)候、一次詳細(xì)的入院介紹、一份全面的護(hù)理評(píng)估，讓患者消除環(huán)境陌生感，增進(jìn)人與人之間的親和力，讓患者有賓至如歸的感覺(jué)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患肢常規(guī)作皮牽引，術(shù)前常規(guī)作雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片，患髖側(cè)位片。以及心、肺、肝、腎功能測(cè)定，對(duì)全身情況和各器官功能情況進(jìn)行全面了解，合并有糖尿病的患者，術(shù)前使用胰島素將血糖控制在7 mmol/L以下，尿糖一個(gè)“+”以下，高血壓患者將血壓控制在基本正常的范圍，血壓控制于140～160 /90～100 mm Hg之間。慢阻肺患者則先改善心肺功能，有肺部感染者先控制肺部感染，營(yíng)養(yǎng)較差者先進(jìn)行支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)整全身狀況滿意后手術(shù)。術(shù)前12 h使用低分子肝素，1 h使用抗生素。

1.4 術(shù)前護(hù)理 詳細(xì)講解各項(xiàng)特殊檢查的目的，方法和注意事項(xiàng)，如常規(guī)胸片、心電圖、X線等，血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)等，并及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給患者。詳細(xì)了解患者病情及既往藥物應(yīng)用史及藥物過(guò)敏史。 術(shù)前1～2周護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)床上臥位解便，配合醫(yī)生完善相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如告知書(shū)，手術(shù)同意書(shū)，術(shù)前談話告知書(shū)，材料選擇等。囑患者戒煙戒酒，避免感冒等。給與心理護(hù)理，由于此類患者大多數(shù)飽受病痛的折磨，恢復(fù)肢體功能的欲望較強(qiáng)，且希望“藥到病除”，對(duì)愈后是否影響日后工作和生活十分擔(dān)心，護(hù)士需要在術(shù)前詳細(xì)了解患者心理狀況，鼓勵(lì)患者，消除患者緊張情緒。術(shù)前備皮，保證充足的睡眠，并向患者及家屬詳細(xì)交待手術(shù)前后應(yīng)注意事項(xiàng)。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，低分子肝素預(yù)防靜脈血栓5～7 d，術(shù)后髖關(guān)節(jié)置于外展中立位。鼓勵(lì)患者練習(xí)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，股四頭肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。全生物型假體術(shù)后滿3周部分負(fù)重下地行走，混合型假體術(shù)后3 d部分負(fù)重下地行走，平均14 d扶拐下床練習(xí)行走。分別于術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。

1.6 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向右側(cè)，并密切觀察患者呼吸頻率，節(jié)律和深度的變化，持續(xù)氧氣吸入，24 h內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)各種生命體征變化。觀察并記錄引流物的量。（2）疼痛的護(hù)理：術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)，疼痛可以使免疫功能下降，從而導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。通常疼痛在麻醉清醒后的2～6 h最劇烈[1]。因此術(shù)后患者主訴疼痛時(shí)用VRS法（語(yǔ)言描述評(píng)分法）評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)患者疼痛程度采取相應(yīng)措施，輕中度及以下疼痛指導(dǎo)患者作深呼吸，聽(tīng)輕音樂(lè)等，可以放松身心，劇痛時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射強(qiáng)痛定，杜冷丁等。后期疼痛輕微，可以給予非甾體類止痛藥物口服。（3）引流管護(hù)理：妥善固定好血漿引流管和保留尿管，防止受壓，扭曲，折疊等，保持引流通暢，并觀察引流液顏色，性質(zhì)和量，同時(shí)觀察切口敷料包扎及滲血滲液情況。引流量較多時(shí)要及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，傷口引流管通常在術(shù)后48～72 h內(nèi)，每天引流量少于30 ml，即可拔管。尿管一般放置1～2 d，能自行排尿后，即可拔除。（4）生活護(hù)理及飲食指導(dǎo)：為患者提供良好的住院環(huán)境，備好呼叫器，常用物品放置患者床旁易取到的地方，盡量滿足患者生活需要?；颊吲P床期間協(xié)助患者洗漱，飲水，進(jìn)食等。同時(shí)提供合適的就餐體位，保證食物溫度，軟硬適中，色香味俱全。術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)食，待麻醉清醒后即可進(jìn)食。囑患者多飲水，1000～1500 ml/d，使血液稀釋，降低血黏稠度[2]。同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬積極配合參與治療護(hù)理，術(shù)后宜盡早被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，麻醉作用一消失，即鼓勵(lì)患者做踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡早達(dá)到部分和完全生活自理。

1.7 術(shù)后功能鍛煉的護(hù)理 術(shù)后第1天即可進(jìn)行床上少量活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加，但所有的床上活動(dòng)均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。股四頭肌練習(xí)，股四頭肌用力收縮、放松，每天多次聯(lián)系，可以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)外展肌群練習(xí)可以避免關(guān)節(jié)脫位。搬動(dòng)時(shí)小心抬起臀部，注意將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使患側(cè)肢體始終處于外展中立位，防止假體脫位及傷口出血。護(hù)士或者家屬協(xié)助抬起患側(cè)腿離床并使腳著地，患者肢體不能負(fù)重，拄雙拐站起健側(cè)肢體負(fù)重。上床時(shí)按相反方向進(jìn)行，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲不能超過(guò)90度。

1.8 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 （1）預(yù)防下肢深靜脈血栓：據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓總發(fā)生率為47.1%[3]。所以應(yīng)該高度重視深靜脈血栓的形成。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹，小腿疼痛，且呈進(jìn)行性加重，皮膚顏色變紫色，皮膚溫度升高，甚至出現(xiàn)胸悶、口唇紫紺，呼吸困難等。術(shù)后1～4 d是靜脈血栓形成的高峰期，護(hù)理人員應(yīng)重視患者的主訴，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感，即警惕有深靜脈血栓可能，及時(shí)通知主治醫(yī)師。根據(jù)長(zhǎng)期的臨床護(hù)理實(shí)踐并借鑒國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)，在康復(fù)方案的制定上強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面[4]，入院后即教會(huì)患者功能鍛煉的方法，并強(qiáng)調(diào)其重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，以防下肢靜脈血栓發(fā)生。術(shù)前術(shù)后均常規(guī)使用機(jī)械預(yù)防，穿彈力襪等，預(yù)防性抗凝治療[5]。應(yīng)早期應(yīng)用，采用低分子肝素鈣注射液50000 U，每天皮下注射1次，術(shù)后持續(xù)用藥不少于10～14 d，用藥期間，應(yīng)觀察針眼，皮膚黏膜，消化道有無(wú)出血情況，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能。（2） 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位： 髖關(guān)節(jié)脫位與人丁置換有關(guān)。術(shù)后防止過(guò)度屈曲與伸直在膝關(guān)節(jié)下墊軟枕；防內(nèi)旋穿丁字鞋；保持患肢外展30度中立位；翻身時(shí)應(yīng)與丁字鞋一起翻動(dòng)。做各種操作時(shí)，應(yīng)托起整個(gè)關(guān)節(jié)，不能單純牽拉患肢。（3） 鼓勵(lì)患者做深呼吸動(dòng)作和作咳嗽動(dòng)作，翻身時(shí)拍背輔助排痰，預(yù)防墜積性肺炎；鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿管的通暢，避免尿路感染；經(jīng)常按摩骶尾、枕后、足跟，有效防止褥瘡。多進(jìn)食蔬菜、水果，以防發(fā)生便秘。便秘與手術(shù)、麻醉及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。囑患者多飲水，早餐前半小時(shí)讓患者飲水200 ml，可刺激排便。增加飲食中的膳食纖維?？尚心c蠕動(dòng)的方向進(jìn)行按摩，增加腸蠕動(dòng)，增加排便。必要時(shí)給于導(dǎo)瀉或肥皂水灌腸。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為50～70 min，平均為65 min，出血量為120～4000 ml，平均260 ml。平均住院日16 d，隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月，術(shù)后一年Harris評(píng)分平均為94分，無(wú)切口感染、骨折、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，治療效果滿意。

3 討論

股骨頸骨折大多數(shù)患者為老年患者，常常合并較多內(nèi)科疾病，不能承受大的手術(shù)創(chuàng)傷。因此此類患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療是最佳選擇，小切口是一個(gè)小于10 cm甚至更短的切口，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，減少手術(shù)對(duì)患者生理功能的干擾，縮短康復(fù)時(shí)間[6]。結(jié)合圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以進(jìn)一步多段病人住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療股骨頸骨折：（1）手術(shù)時(shí)間短，后外側(cè)入路小切口解剖層次簡(jiǎn)單，術(shù)中對(duì)肌肉等組織的剝離少，另一方面外側(cè)入路小切口技術(shù)可以保留外旋肌群、后方關(guān)節(jié)囊、大轉(zhuǎn)子、臀肌等重要組織結(jié)構(gòu)，縮短了手術(shù)時(shí)間。（2）切口小、出血少、瘢痕小、創(chuàng)傷小。后外側(cè)入路小切口術(shù)中對(duì)肌肉、肌腱等軟組織剝離和破壞非常小，很大程度上減少了患者手術(shù)后的痛苦。一般人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口長(zhǎng)達(dá)10～15 cm[7]，而小切口約6～9 cm，前者出血較多，往往在600 ml以上，大多數(shù)需要輸血，后者平均出血低于400 ml，一般情況下不需要輸血，因此一方面避免了輸血自身帶來(lái)的感染及一些輸血反應(yīng)問(wèn)題，另一方面切口小、瘢痕形成少、外觀美觀，患者容易接受。（3）優(yōu)質(zhì)護(hù)理能減少術(shù)后并發(fā)癥少。（4）術(shù)后功能恢復(fù)快，后外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)軟組織損傷小，解剖層次清晰，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短。術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理，知道患者功能鍛煉，使患者能盡快下地活動(dòng)，術(shù)后康復(fù)時(shí)間段。采用后外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療股骨頸骨折有很多優(yōu)點(diǎn)，是值得推廣一種治療方法。

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