59例特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的臨床分析

徐偉

特重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出預后不良，死亡率極高，有文獻報道，該并發(fā)癥是特重型顱腦損傷患者術后早期死亡的常見原因之一[1-2]。本院于2008年5月-2011年5月收治了59例特重型顱腦損傷術中出現(xiàn)急性腦膨出的臨床病例，在此總結其成因及治療體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例59例，其中男38例，女21例；年齡最小16歲，最大的81歲；受傷主要原因：車輛事故傷42例，高處墜落傷11例，自行摔傷3例，打擊傷3例。入院時患者均為昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔散大17例，單側26例，16例患者無瞳孔改變。格拉斯哥昏迷評分（GCS）5分24例，4分15例，3分20例。CT示術前：多發(fā)腦挫裂傷和/或伴有顱內血腫。X線平片示本組有39例合并顱骨骨折，其中凹陷粉碎骨折9例。

1.2 手術方法 標準大骨瓣減壓術：皮瓣切口自顴骨弓上方耳屏前1 cm，經耳廓上向后上方至頂骨結節(jié)，再沿正中線偏內1 cm向前至額部發(fā)際下。骨窗要盡量夠大夠低，下緣平前顱窩底及中顱窩底，蝶骨嵴處要盡量咬平并向顳底擴大骨窗。顱骨鉆孔，如顱內壓過高可先吸出部分血腫以降低顱內壓，然后再行常規(guī)開顱步驟清除顱內血腫、及壞死的腦組織，去除骨瓣后可先靜脈點滴甘露醇再剪開硬腦膜，清除顱內血腫，止血，懸吊硬腦膜，放引流管，可用人工硬膜減張縫合硬腦膜，清點無誤后逐層縫合頭皮。發(fā)生急性腦膨出時，應積極尋找病因，先探查同側術區(qū)，如同側沒有發(fā)現(xiàn)再出血且排除腦組織急性腫脹則考慮探查對側，是否出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。術后對癥治療及全身支持治療，必要時行氣管切開，亞低溫療法等[3]。

1.3 療效評價標準 采用GOS評價預后。5分，恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡[4]。

2 結果

術后顱內感染4例，術后并發(fā)肺部感染45例，氣管切開36例。術后6個月良好13例，輕殘5例，重殘9例、植物生存10例，死亡22例。

3 討論

特重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出預后不良，如果術前能及時判斷，并有效處理，是防治的關鍵。

3.1 特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的成因 遲發(fā)性顱內血腫是特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的主要原因，本組患者術中遲發(fā)性顱內血腫28例。嚴重的對沖性顱腦損傷，尤其是減速傷，部分患者對側術前即存在原發(fā)性損傷，且還未形成血腫，而去骨瓣減壓術后因壓力填塞效應突然減輕，造成損傷的小血管迅速出血，短時間內形成遲發(fā)性顱內血腫，造成術中急性腦膨出[5]。這類血腫形成很快，導致腦組織膨出骨窗，靜脈回流受阻，進而加重腦膨出，導致惡性循環(huán)[6]。如剪開硬膜后見腦組織壓力及腦搏動尚可而出現(xiàn)腦組織膨出，且著力部位合并骨折，首先考慮硬膜外血腫，本組有9例。清除血腫預后良好。

急性彌漫性腦腫脹是特重型顱腦損傷術中產生急性腦膨出的另一個主要原因。清除血腫后減壓，可使血管外壓力突然降低，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加導致急性腦腫脹[7]，同時腦血管自動調節(jié)功能的喪失，導致急性腦膨出。手術預后非常差，本組外傷性彌漫性腦腫脹導致腦膨出12例，只存活4例。另外，長時間的低血壓、低血氧導致腦組織水腫，以及腦疝的時間太長壓迫腦內靜脈等，造成腦組織回流受限，也是術中發(fā)生急性腦膨出的原因之一。

3.2 特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的可預見因素

3.2.1 受傷機制 在交通事故中，腦組織易受到剪應力的作用，且可多次致傷，形成特重型顱腦損傷。直接暴力作用于一側頂部、枕部、額部，間接暴力作用于頜面部，以及間接暴力所致的頭部揮鞭樣動作，都可以產生多方向的頭部旋轉，引起特重型顱腦損傷，繼而形成腦腫脹成為術中腦膨出的原因之一。

3.2.2 臨床表現(xiàn) 傷后立即出現(xiàn)原發(fā)性昏迷及病情進展快，在沒有出現(xiàn)顱內血腫時就已經昏迷且出現(xiàn)腦疝癥狀，GCS評分低于5分，可作為判定術中可能出現(xiàn)急性腦膨出的征象。

3.2.3 輔助檢查 術前CT顯示大腦皮髓交界處、胼胝體、腦干、小腦、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血、腦室腦池受壓縮小或消失而中線結構往往無明顯移位，血腫占位效應不大或沒有血腫，或CT顯示廣泛腦挫裂傷并小的顱內血腫形成就應嚴密關注。還有CT顯示對側有對沖傷或形成小血腫以及對側有顱骨骨折者。具有上述征象者，極有可能發(fā)生術中急性腦膨出，應積極采取防治措施。

3.3 特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的術中處理 首先要積極尋找病因，當清除血腫后，懸吊硬腦膜過程中腦膨出逐漸發(fā)生，應考慮遲發(fā)性顱內血腫的可能。先探查術野周圍有無新發(fā)血腫，如再發(fā)生出血形成血腫，應及時清除并徹底止血。排除腦腫脹的原因，如在術野未發(fā)現(xiàn)血腫且高度懷疑對側遲發(fā)性顱內血腫時，應先抓緊時間早做CT復查；在腦膨出不太嚴重時，快速做硬腦膜減張縫合。如腦膨出快且嚴重，做好阻止切口疝的保護，直接縫合帽狀腱膜、頭皮。包扎后，帶氣管插管、手按皮囊快速行頭顱CT復查。如證實是對側遲發(fā)性顱內血腫導致腦膨出，立即行對側開顱手術，及時清除血腫后預后較好。如證實術中急性腦膨出為急性彌漫性腦腫脹導致，同時排除遲發(fā)性顱內血腫及其他原因時，應積極采取多種方法緩解，否則腦組織疝在骨窗造成惡性循環(huán)進一步加重腦膨出，可立即應用20%甘露醇250 ml及大劑量激素靜脈給藥降低顱內壓，同時行控制性低血壓配合使用過度通氣[8]，有條件的還可以行選擇性腦低溫緩解腦血管的急性擴張防止腦膨出進一步發(fā)展，對于膨出的腦組織來說內減壓術是最后不得已的選擇[9]。有報道稱雙側去大骨瓣減壓術，對術中腦膨出效果較明顯，提高生存率。也有報道開顱術中采取多點硬腦膜開窗法、有限漸次減壓法切開硬腦膜和控制性逐級適度開瓣減壓術也能有效防止術中腦膨出的發(fā)生，有待研究驗證。

3.4 特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治措施

3.4.1 術前 盡量縮短術前準備時間是救治的關鍵，可以防治腦損傷病理過程的發(fā)生，防止術中進一步腦腫脹。術前預判術中可能出現(xiàn)急性腦膨出時，應積極根據病因對癥處置，急性腦腫脹可給予藥物降低顱內壓，預防術中急性腦膨出的發(fā)生[10]，對側有骨折的要考慮到遲發(fā)性硬膜外血腫的形成，做好對側開顱手術的準備。

3.4.2 術中 首先是骨瓣的大小一定要足夠，大骨窗可以擴大顱腔容積，顱內壓得到有效緩解。其次骨瓣要盡量靠前，清除血腫后可以咬除蝶骨嵴，這樣就緩解了對側裂區(qū)域的壓迫，避免腦的血液回流受阻。還有骨窗下緣一定要低，盡可能暴露顱底，以避免側方腦組織對腦干造成壓迫。如有可能一定要修補硬腦膜，進行減張縫合，防止術后切口疝。顱骨鉆孔時可以快速靜點甘露醇，腦疝時可先切開骨孔處腦膜以放出腦脊液和積血緩解顱內壓；切開硬腦膜前可控制性低血壓并行過度換氣，再T形切開硬腦膜，防止腦膨出。

3.4.3 術后 特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的病情危重，術后應常規(guī)神經外科 ICU監(jiān)護治療，同時保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開保證供氧，同時積極防治并發(fā)癥全身支持治療提高生存率。

通過以上59例病例的臨床治療研究總結經驗如下：（1）特重型顱腦損傷術中急性腦膨出較常見的病因為遲發(fā)性顱內血腫和急性彌漫性腦腫脹。（2）在術中出現(xiàn)急性腦膨出影響關顱時，可使用過度通氣進行臨時救治。（3）術前快速鉆孔引流顱內血腫減低顱內壓是搶救重型顱腦損傷的可行方式。（4）強行關顱中吸除顳極而盡可能保存腦皮層組織、有利患者康復。（5）針對不同的病因采取相應的措施，可以減輕腦組織的損害，降低病死率。（6）術后病情穩(wěn)定后行高壓氧治療能提高患者的生存質量。

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