中醫(yī)肺病科見習(xí)帶教方法探討※

張心月

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250000;2 山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，濟(jì)南 250000)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)藥院校的主干課程，是以中醫(yī)理論闡述內(nèi)科疾病的病因病機(jī)、證候特征、辨證論治及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝規(guī)律的一門臨床學(xué)科。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)既是一門臨床學(xué)科，又是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)其它臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，是中醫(yī)基礎(chǔ)課程與臨床學(xué)科緊密結(jié)合的橋梁，為中醫(yī)學(xué)的一門主干學(xué)科，具有非常重要的學(xué)科地位。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師，貫穿中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)始終的核心問題是教給學(xué)生如何應(yīng)用中醫(yī)診治疾病的方法。中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)課是課堂教學(xué)的補(bǔ)充，是學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的第一步，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的契合點(diǎn)，其目的是加強(qiáng)中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和實(shí)際臨床工作的能力，它是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生接觸患者、進(jìn)入臨床角色的一個(gè)重要教學(xué)環(huán)節(jié)。我院肺病科長(zhǎng)期承擔(dān)本科學(xué)生見習(xí)帶教的任務(wù)，對(duì)帶教方法有著多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)研究，現(xiàn)探討如下。

筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師，貫穿中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)始終的核心問題是教給學(xué)生如何應(yīng)用中醫(yī)診治疾病的思路和方法。臨床思維能力是培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師的關(guān)鍵，它將中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相互有機(jī)結(jié)合，對(duì)臨床具體病例進(jìn)行有邏輯的、清晰的綜合思考和分析，作出符合實(shí)際的判斷，最終合理治療。通過中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，把握事物本質(zhì)，學(xué)會(huì)用中醫(yī)學(xué)的思維方法認(rèn)知、理解、思考中醫(yī)學(xué)理論和所遇到的醫(yī)學(xué)問題，是非常重要的。因此，需要采用多種教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，從而達(dá)到理論走向?qū)嵺`的目的。

1 應(yīng)用多媒體課件教學(xué) 提綱式回顧理論授課的主要內(nèi)容

在見習(xí)教學(xué)中，首先可以應(yīng)用多媒體課件，對(duì)理論學(xué)習(xí)中的主要內(nèi)容進(jìn)行綱要式回顧，并根據(jù)臨床實(shí)際，進(jìn)行歸納，補(bǔ)充，重點(diǎn)講述臨床上常涉及的需要學(xué)生牢固掌握的內(nèi)容，為接下來的臨床教學(xué)做好鋪墊。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材涉及中醫(yī)肺系疾病，包括感冒、咳嗽、哮病、喘證、肺癰、肺癆、肺脹及肺痿等幾個(gè)病。較之其他系統(tǒng)疾病而言，肺系疾病在發(fā)病特點(diǎn)、病位、病因病機(jī)、癥狀證候等方面共性更為突出［1］。比如，中醫(yī)肺病中，咳、痰、喘、熱四大臨床癥狀常在不同肺系病中相兼互見，在不同疾病的不同階段又各有側(cè)重。其臨床教學(xué)中在注重不同疾病講解的同時(shí)要著重總結(jié)肺系疾病的共性，在證治要點(diǎn)方面則依托肺臟生理病理特點(diǎn)進(jìn)行綜合講解。結(jié)合臨床實(shí)踐通過病證結(jié)合橫向貫通的講解，可使學(xué)生對(duì)于肺系疾病產(chǎn)生更為整體系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，提綱攜領(lǐng)，一目了然。另外，各個(gè)相似疾病的鑒別診斷以及肺病科常用方劑也應(yīng)給予復(fù)習(xí)，這些內(nèi)容可以點(diǎn)到即止，起到溫故而知新的作用。

還有一部分內(nèi)容，如肺痿和教材上并未涉及的肺痹等疾病，雖然不是理論授課的重點(diǎn)，但是在臨床上，由于近年來的患者數(shù)量和比例都在逐年上升，中醫(yī)診療具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，因此，也應(yīng)在講授中有所介紹，使學(xué)生能夠更好地把理論與臨床實(shí)際相結(jié)合。

最后，教師可以給學(xué)生介紹一些最新的中西醫(yī)診療指南，以及相關(guān)科研成果及科研方法。科研能力的培養(yǎng)對(duì)于學(xué)生掌握分析推理和識(shí)別疾病的思維方法是非常有益的。作為當(dāng)今社會(huì)的中醫(yī)臨床醫(yī)生，只懂中醫(yī)是無法生存的。中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療是大勢(shì)所趨，作為中醫(yī)院校的學(xué)生，既要精讀中醫(yī)古籍，也應(yīng)了解和熟悉中西醫(yī)研究進(jìn)展。另外，現(xiàn)在中醫(yī)肺病學(xué)的研究已經(jīng)取得了不少成果，充分體現(xiàn)出了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)相關(guān)科研方法及成果的簡(jiǎn)單介紹，使學(xué)生了解中醫(yī)臨床科研方法的相關(guān)知識(shí)，開闊眼界，增加對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的興趣。

2 將啟發(fā)式教學(xué)融入傳統(tǒng)的床邊教學(xué)和師承教學(xué)中

臨床見習(xí)是學(xué)生對(duì)臨床的第一次接觸，一個(gè)非常重要的目的就是讓學(xué)生通過對(duì)臨床實(shí)際的直接接觸，了解理論和臨床實(shí)際的聯(lián)系和區(qū)別，增加感性認(rèn)識(shí)，初步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。授人以魚，不如授人以漁。在見習(xí)帶教中，我們應(yīng)盡力選擇具有典型疾病特征的病人，圍繞課本知識(shí)，在床邊對(duì)病人進(jìn)行望、聞、問、切，讓學(xué)生融入平時(shí)臨床查房中，通過觀摩查房，學(xué)習(xí)如何詢問病史，如何查體，如何脈診，如何組方用藥。比如，對(duì)于哮病的喉中哮鳴有聲，肺脹的胸膺脹滿不能斂降等抽象的癥狀表述，一旦看到病人的直觀表現(xiàn)，就會(huì)很容易記憶和理解，甚至無需講解，這些都是床邊教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，教師應(yīng)多注意引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維方法，如何把病人敘述的眾多癥狀在短時(shí)間內(nèi)理出頭緒，確定主訴，并在此基礎(chǔ)上把未能表述的有可能存在的癥狀繼續(xù)追問引導(dǎo)出來，都需講究方式方法;如何根據(jù)病人實(shí)際情況結(jié)合課本知識(shí)進(jìn)行辨病辨證;在選用方劑時(shí)的用藥思路以及如何細(xì)微加減;如何從共性到個(gè)性，分析和研究疾病的現(xiàn)象和本質(zhì)，都需要教師把其中的思維方法著重強(qiáng)調(diào)。在這里，啟發(fā)式教學(xué)更能提高教學(xué)效果，教師提出各種問題，先由學(xué)生聯(lián)系課本知識(shí)積極思索和體會(huì)，先自己解決問題，抓準(zhǔn)學(xué)生思路的方向，及時(shí)正確引導(dǎo)和糾正，這種教學(xué)方法對(duì)于幫助學(xué)生進(jìn)行橫向思維，將學(xué)到的知識(shí)融會(huì)貫通，起到了促進(jìn)作用，使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加全面，掌握每一病例的共性和個(gè)性，提高了處理臨床問題的能力，以此鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床觀察和思維能力，提高學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力。

傳統(tǒng)師承式見習(xí)法主要是學(xué)生跟隨帶教老師坐診學(xué)習(xí)。這種見習(xí)方法與病房見習(xí)帶教的方法有一定的區(qū)別，帶教老師受病人數(shù)量和診病時(shí)間的約束，不可能把每一個(gè)病人都按照望聞問切四診合參的前因后果一一向?qū)W生進(jìn)行講解，對(duì)于一些陽(yáng)性體征和典型的脈象不可能讓每位學(xué)生都能親自體會(huì)。然而這種見習(xí)方法，卻能讓學(xué)生通過多次和反復(fù)地觀察帶教老師對(duì)不同病例的診治全過程，加深對(duì)診斷和治療的理解，從而提高學(xué)生臨床思維能力和臨床解決問題能力。門診病例的選擇具有較大的隨意性，涉及到諸多病種。在對(duì)學(xué)生進(jìn)行見習(xí)帶教時(shí)，選擇一些有針對(duì)性的典型病例是非常重要的，這樣我們才能圍繞書本知識(shí)進(jìn)行臨床示教講解。對(duì)于典型病例，我們應(yīng)在診治結(jié)束后適時(shí)提問學(xué)生，讓他們?nèi)ニ伎既绾卧\斷治療，然后提出自己的觀點(diǎn)和思路，教師進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。由于學(xué)生對(duì)大部分藥物的作用特點(diǎn)尚未完全掌握，帶教老師應(yīng)盡量選用書本中的有效方藥，可以帶領(lǐng)同學(xué)復(fù)習(xí)經(jīng)典方劑的方藥組成、君臣佐使、使用范圍、作用功效等，特別是組方和用藥思路，這是理論向?qū)嵺`過渡的關(guān)鍵問題，應(yīng)著重講解。

3 模擬病例討論和標(biāo)準(zhǔn)化病人將逐漸成為見習(xí)教學(xué)的主要方法

近幾年來，臨床見習(xí)的難點(diǎn)越來越多。比如，典型病例并不是隨時(shí)都有。肺病科的疾病有著很大的季節(jié)性限制。哮病、肺脹等疾病多在冬春季好發(fā)。因此，如果學(xué)生見習(xí)時(shí)間與之不符，不能保證每次見習(xí)都有很典型的病例。另外，隨著大學(xué)的擴(kuò)招，見習(xí)學(xué)生的數(shù)量越來越多，每個(gè)科室的見習(xí)人數(shù)也在逐年增多，這樣一來，床旁教學(xué)越來越受到限制，病人主動(dòng)配合的難度也較大，大大削弱了見習(xí)效果。因此，模擬病例討論和標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用十分必要。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以由臨床帶教老師來扮演。其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在:學(xué)生溝通與標(biāo)準(zhǔn)化病人交談，可以完成臨床基本技能全過程的訓(xùn)練，鍛煉了學(xué)生的臨床思維方法，使臨床綜合素質(zhì)得到提高，達(dá)到了教學(xué)目的;標(biāo)準(zhǔn)化病人可以指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史采集，掌握與患者溝通的技巧，也加強(qiáng)了學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)［2］。學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的望聞問切收集病例后，以小組為單位進(jìn)行討論，明確診斷，并提出治療方案，帶教老師根據(jù)討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，解答疑惑。這種方法可以進(jìn)一步提高學(xué)生中醫(yī)臨床綜合分析的能力和解決問題的能力，為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。

另外，我們可以利用醫(yī)院的教學(xué)培訓(xùn)基地的多媒體臨床教學(xué)模擬系統(tǒng)。這種形式可以反復(fù)多次訓(xùn)練，每位學(xué)生都有實(shí)踐的機(jī)會(huì);計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)軟件，病例及陽(yáng)性體征采集廣泛，可以與傳統(tǒng)的見習(xí)方法形成互補(bǔ)。

總之，通過以上多種教學(xué)方法，我們讓學(xué)生在短期內(nèi)輕松有效地學(xué)習(xí)了中醫(yī)肺病科常見疾病的診療方法，努力提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力，為將來的臨床學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］史利卿，席寧，馬建嶺.中醫(yī)呼吸學(xué)科臨床教學(xué)的幾點(diǎn)思考［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)，2011，18(4):30-31.

［2］于鳳秀.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用及思考［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)，2012，7(17):272-273.