大病醫(yī)療保險的“因”與“果”

文/楊燕綏

何為大病沒有科學(xué)定義，可指病癥嚴(yán)重，治療難度大、周期長、費(fèi)用高的情況。我國建立居民基本醫(yī)療保險的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)可以分擔(dān)大病風(fēng)險，但由于我國醫(yī)療保險管理水平不高，尚停留在分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的階段上，未能進(jìn)入臨床路徑抑制道德風(fēng)險，缺乏“好醫(yī)生”培育機(jī)制，只得用“高門檻”的辦法來保持基金自身平衡，甚至簡單使用總額控制手段。部分地區(qū)基金結(jié)余較多，“管錢”重于“管人”。為此，一些地區(qū)的居民醫(yī)療保險政策設(shè)立了較高的起付線、較低的封頂線和有限的醫(yī)療服務(wù)目錄，結(jié)果是將貧困卻患有大病的居民排斥在外。盡管這種情況僅為萬分之幾，但負(fù)面的社會影響很大，大病及其因病貧困問題重新凸顯出來。

在“擴(kuò)面”和“調(diào)標(biāo)”的問題上，政府決策者選擇了調(diào)標(biāo)，即單列大病種，降低門檻、提高報銷標(biāo)準(zhǔn)。將大病單列，建立保險計劃或救濟(jì)計劃，在國內(nèi)外均有實踐經(jīng)驗。政府選擇了“強(qiáng)化保險”和“輔助救助”的策略。但是，對于大病而言，首先是個管理問題，需要檢查醫(yī)生的治療方案是否合理，以避免道德風(fēng)險；需要檢查患者家庭是否有支付能力，以避免過度依賴政府和社會；在治療合理和家庭無支付能力的條件下，需要考慮由誰分擔(dān)費(fèi)用的問題，不能讓一個家庭因病陷入貧困。

基于我國目前的情況，居民醫(yī)療保險的資金主要來自政府補(bǔ)貼，是由居民基本醫(yī)療保險（社會保險）自身解決這個問題，還是從居民基本醫(yī)療保險基金中撥出費(fèi)用，由商業(yè)保險來解決問題，對二者都是一個管理能力的挑戰(zhàn)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政控制能力強(qiáng)一些，商業(yè)保險公司專業(yè)核查和精算能力強(qiáng)一些，很難說誰具有優(yōu)勢。因此，應(yīng)當(dāng)因地制宜做出選擇，首先鼓勵居民醫(yī)療保險計劃內(nèi)部解決問題，其次向商業(yè)保險公司購買服務(wù)。如果向商業(yè)保險公司購買服務(wù)，僅僅是保費(fèi)部分免征營業(yè)稅，恐怕激勵不足，還需要更多的政府資助、公司治理和社會理解。

在國際上，商業(yè)保險公司介入基本醫(yī)療保障的，在美國需要加入非營利的民間機(jī)構(gòu)（如藍(lán)盾藍(lán)十字協(xié)會），實行微利規(guī)模經(jīng)營模式。在德國需要依法在公司內(nèi)部單列與政府合作的非營利業(yè)務(wù)。中國以大病保險打開政府向商業(yè)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的先河，接下來的是構(gòu)建購買服務(wù)的法律法規(guī)和治理機(jī)構(gòu)，避免政府甩包袱，商業(yè)保險公司另有企圖的現(xiàn)象。只有在政府伸出信任之手，商業(yè)機(jī)構(gòu)伸出值得信任之手，二者才能長期合作。