醫(yī)保總額控制的機制設(shè)計——探究市場邏輯下的總控規(guī)則

傅鴻翔 陳 文

（1 浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025；2 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

醫(yī)保付費總額控制是一個基于市場的機制設(shè)計，也是針對復(fù)雜的醫(yī)療利益關(guān)系作出的理性選擇。分析和理解總控的機制設(shè)計，有助于準(zhǔn)確理解和順利推進總額控制。

1 總控的理由及目的

改進基本醫(yī)保福利效用是基金管理的內(nèi)在要求，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性也要求其承擔(dān)相應(yīng)社會責(zé)任，這是構(gòu)成實行醫(yī)?？偪氐闹贫壤碛?。而市場層面的總控理由有其獨特的視角。

1.1 市場層面的總控理由

無論公立還是民營醫(yī)療機構(gòu)都需要在醫(yī)療服務(wù)中盈利，以彌補醫(yī)務(wù)人員的工資、福利，乃至醫(yī)院發(fā)展的資金不足，因此，醫(yī)療服務(wù)提供與購買屬于市場行為是一個事實。一些經(jīng)濟學(xué)家和社保學(xué)者也堅信醫(yī)療服務(wù)的市場屬性。新醫(yī)改中，國家鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展以增加競爭，使得醫(yī)療服務(wù)的市場屬性進一步得到確認。

傳統(tǒng)市場經(jīng)濟理論崇尚自由競爭，反對政府干預(yù)市場，對醫(yī)療服務(wù)市場采取限制措施，須符合一定的前提條件。在市場邏輯下，只有在收入差距過大，同時出現(xiàn)產(chǎn)品供給不足，而該產(chǎn)品又是生活必需品（導(dǎo)致邊際效用下降過快），或者產(chǎn)品在各個消費者之間效用差距極大，才有采取市場限制措施的必要。

中國醫(yī)療服務(wù)市場現(xiàn)狀恰恰符合市場限制的基本要素。目前，醫(yī)療資源過度利用已成為轉(zhuǎn)型期中國社會的焦點，“看病貴”矛盾激化；醫(yī)療作為人類生存之必需，資源配置不合理和浪費加劇了“看病難”矛盾，現(xiàn)有醫(yī)療市場失效問題突現(xiàn)?？偪厥轻t(yī)保基金對醫(yī)療投入總量的控制，這種限制措施可以理解為政府對醫(yī)?；鸶＠в貌桓叩膿?dān)憂，釋放出提高基金和醫(yī)療服務(wù)績效的訴求。

1.2 總控的目標(biāo)解讀

人社部等國家有關(guān)部門的指導(dǎo)意見將總控目的表達為：“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)?；A(chǔ)性作用、重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”。正確理解基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和提升基本醫(yī)保質(zhì)量，關(guān)系總控規(guī)則選擇的價值判斷標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用可以從以下三個層面理解：一是社會層面，基本醫(yī)保體現(xiàn)社會公平，關(guān)乎社會資源合理配置，適度籌資和保障水平與社會健康發(fā)展密切相關(guān)。二是醫(yī)療體系層面，基本醫(yī)保與患者、醫(yī)療服務(wù)提供者之間相互依賴、相互制約的關(guān)系，提示基本醫(yī)保對提高醫(yī)療服務(wù)績效的影響不可等閑視之。三是管理機制層面，基本醫(yī)保融合公、私法調(diào)整方式，允許采用靈活有效的市場機制，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，促進醫(yī)療資源合理利用。

提高醫(yī)保質(zhì)量的支付制度層面目標(biāo)，表現(xiàn)在急劇擴大的參保人數(shù)和日益復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)背景下，基本醫(yī)保如何直面提高基金管理效率和效用的雙重挑戰(zhàn)，如何積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，形成以績效為中心的管理機制，減輕社會醫(yī)療負擔(dān)成為總控的重要使命。世衛(wèi)組織估計全球醫(yī)療浪費約占衛(wèi)生費用的20%-40%，我國普遍存在的濫用抗菌藥物、輔助藥品和高端醫(yī)用材料等問題，使得浪費更加突出。2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在費用前10 位的藥品中，抗菌素占5個、輔助藥品占3個；血管和非血管支架費用占醫(yī)療費用的比例達到14.4%。

因此，總控表面上是對醫(yī)療費用總量的限制措施，實質(zhì)是通過合理的機制設(shè)計，實現(xiàn)費用控制機制的轉(zhuǎn)換，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本的積極性，以促進醫(yī)療服務(wù)合理化，提高基金保障效用和監(jiān)管效率。

2 總控機制設(shè)計的理解

微觀經(jīng)濟學(xué)意義上的機制設(shè)計是指在自由選擇、自愿交換、信息不完全及決策分散化的條件下，設(shè)計一套機制（規(guī)則或制度）來達到既定目標(biāo)。從機制設(shè)計角度理解總控，有助于制定符合市場規(guī)律的總控規(guī)則。

2.1 簡化例子的分析

按照總控“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機制，參照試點地區(qū)總控方案，設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余的留用比例為60%，基金超支分擔(dān)比例為30%，基金支付比例為80%。

圖1 基金和醫(yī)療機構(gòu)間的博弈矩陣（單位：萬元）

為方便說明問題，避免商業(yè)利益，本例參照某疾病的費用情況，并進行極度簡化。該疾病有A、B兩套治療方案可供選擇，A 方案的年均費用為8萬元，B 方案為5萬元，兩個方案的利潤率均為15%；患者中有15%必須使用A 方案，60%的患者兩個方案的治療效果基本相當(dāng)。假設(shè)某專病醫(yī)療機構(gòu)共有患者100人，選用A 方案的患者占75%，B方案25%，并以此確定總控目標(biāo)。

我們分別按基金實行或不實行總控，醫(yī)療機構(gòu)主動控費或不控費兩種情況來計算基金支出和醫(yī)療機構(gòu)利潤。醫(yī)療機構(gòu)主動控費時，將15%的患者從A 方案轉(zhuǎn)用B 方案；不控費時則將15%的患者由B 方案轉(zhuǎn)為A 方案。圖1 單元格內(nèi)的數(shù)字分別表示基金支付和醫(yī)療機構(gòu)得利的增減，基金減少支付為正，反之為負；醫(yī)療機構(gòu)利潤增加為正，反之為負。由此，我們可以從矩陣中發(fā)現(xiàn)：如果基金不實行總控，醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢戰(zhàn)略是不控費，增加使用A 方案的患者，醫(yī)療機構(gòu)可以增加收益7萬元?；饘嵭锌偪睾?，醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)榭刭M，增加使用B 方案的患者，可以增加收益15萬元，結(jié)余留用的效用超過了增加費用的效用，同時，基金減少支出19萬元。因此，我們可以把總控的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”理解為一個“具有約束力的協(xié)議”，使得基金和醫(yī)療機構(gòu)之間的博弈轉(zhuǎn)換成合作博弈，博弈雙方的利益都有所增加，因而整個社會的利益有所增加。

2.2 總控的可行性分析

從上述例子中可知，總控實際上建立了一個新的委托—代理關(guān)系，基金管理人通過總控目標(biāo)分解到服務(wù)提供機構(gòu)，將控費任務(wù)委托給服務(wù)提供者，并依據(jù)規(guī)則給予激勵或約束。因此，醫(yī)療機構(gòu)是否愿意接受這個機制成為總控可行性的關(guān)鍵。

圖2 目標(biāo)調(diào)整后的基金和醫(yī)療機構(gòu)之間的博弈矩陣（單位：萬元）

根據(jù)機制設(shè)計理論，要使醫(yī)療機構(gòu)有興趣接受這個機制，醫(yī)療機構(gòu)在這個機制下得到的期望效用必須不小于不接受這個機制時得到的最大期望效用，稱為“參與約束”。只有滿足“參與約束”，這個機制才具有可行性。在所舉例子中，醫(yī)療機構(gòu)接受這個機制后至少要增加7萬元的利潤，對應(yīng)結(jié)余留用比例應(yīng)大于40%，才能滿足“參與約束”。按病種費用或平均費用封頂支付辦法，采用低于封頂?shù)陌磳嵵Ц?，高于封頂?shù)陌捶忭旑~支付，沒有滿足“參與約束”，醫(yī)療機構(gòu)往往利用技術(shù)壁壘乃至以直接抵觸的方式不予合作，導(dǎo)致政策流于形式。

實踐中，由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和復(fù)雜性，總控面臨的情況遠較簡化例子復(fù)雜，基金管理人并不清楚醫(yī)療機構(gòu)的確切信息，如患者的情況、可供選擇的治療方案、服務(wù)的利潤率等。因此，基金管理人面臨設(shè)計一個比較完善的激勵合同，使醫(yī)療機構(gòu)有主動控費的動力。試點經(jīng)驗提示，60%以上的“結(jié)余留用”比例，可以滿足“參與約束”，總控具備可行性。

3 目標(biāo)導(dǎo)向下的規(guī)則優(yōu)化

控費并非總控目標(biāo)的唯一選項，社會目標(biāo)要求總控還須考慮醫(yī)療服務(wù)可及性、參保人費用負擔(dān)水平以及醫(yī)療資源合理利用等等。因此，應(yīng)依據(jù)基本醫(yī)保的目標(biāo)對總控規(guī)則進行優(yōu)化。

3.1 對例子進行調(diào)整

依據(jù)總控目標(biāo)對前述例子作調(diào)整，基金和醫(yī)療機構(gòu)收益分別增加2個變量θj 和θy，以反映除“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”以外的效用，并假設(shè)-x≤θj,y≤x。

基金收益至少還要增加2個因素，一是參保人的費用負擔(dān)，如果總控后個人負擔(dān)增加，則θj為負，反之為正；二是醫(yī)療服務(wù)可及性，如參保人因總控得不到合理醫(yī)療，則θj為負。而醫(yī)療機構(gòu)若能在總控中得到額外收益，θy為正。

有些試點地區(qū)在設(shè)定留用和分擔(dān)比例的基礎(chǔ)上加設(shè)了激勵放大和風(fēng)險控制規(guī)則，以提高醫(yī)療機構(gòu)積極性。多數(shù)地區(qū)的方案表達為：預(yù)算指標(biāo)實際增幅小于零的，小于部分按 50%增加預(yù)算；預(yù)算指標(biāo)實際增幅大于年初預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的，高出部分按 30%計入預(yù)算。這類規(guī)則也將改變基金和醫(yī)療機構(gòu)的收益。

3.2 實現(xiàn)基金目標(biāo)的規(guī)則重點

參保人能否通過總控降低醫(yī)療負擔(dān)是總控規(guī)則要關(guān)注的第一個重點。如果單純控制基金支付總額，會誘使醫(yī)療機構(gòu)增加自費費用等以獲取邊際收益，其合理化醫(yī)療服務(wù)的作用弱化，基金支付函數(shù)下降（θj為負）。將基金支付預(yù)算轉(zhuǎn)化為醫(yī)療費用預(yù)算，對參保人發(fā)生的所有醫(yī)療費用進行控制，同步控制基金支付與參保人費用負擔(dān)增長，可以增加總控的效用（θj為正）。

參保人能否在總控后得到合理醫(yī)療服務(wù)以保證醫(yī)療質(zhì)量是總控規(guī)則要關(guān)注的第二個重點?？偪睾髤⒈Ｈ藛T獲得的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量下降應(yīng)在預(yù)期之中，但下降過快則可能殃及有效服務(wù)。漸進式壓縮浪費空間，一方面有利于緩釋參保人對服務(wù)數(shù)量下降的反應(yīng)；另一方面有利于醫(yī)療機構(gòu)跟進管理，為壓縮無效或不合理醫(yī)療服務(wù)提供時間空間。漸進式擠壓在總控規(guī)則中被表達為結(jié)余過高部分不予留用，試點地區(qū)經(jīng)驗值是結(jié)余超過30%-40%以上部分不予留用。

對“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”設(shè)置一定的比例還是一個風(fēng)險控制機制，以排除有個別醫(yī)療機構(gòu)大幅度削減醫(yī)療服務(wù)以獲取最大結(jié)余，從而導(dǎo)致參保人不滿，降低保障績效（θj 負值）的可能；而醫(yī)療機構(gòu)也可以通過這個規(guī)則，降低因超支過高而產(chǎn)生運行風(fēng)險。

3.3 總控的可實施性

機制設(shè)計理論提出：在委托人設(shè)計的機制下，要使代理人有積極性采取委托人所希望采取的行動，代理人得到的期望效用應(yīng)不小于采取其他行動時得到的期望效用，稱為“激勵相容約束”。滿足“激勵相容約束”的機制設(shè)計具備可實施性。因此，總控規(guī)則還需考慮以下幾個問題。

首先，總控期望約束不合理醫(yī)療服務(wù)帶來的超額利益。缺乏約束機制可能誘使醫(yī)療機構(gòu)采用違背總控本意的行為，這里要關(guān)注以下幾點：一是采用全口徑費用總控以防止過度使用自費項目，并保證數(shù)據(jù)上傳的完整性；二是堅持合理的超支分擔(dān)水平以預(yù)防超總額行為的成本過低；三是建立合理的價格形成機制以防范個別藥品和醫(yī)療服務(wù)項目價格虛高誘導(dǎo)過度利用。

其次，總控期望醫(yī)療機構(gòu)提高現(xiàn)有醫(yī)療資源使用效率。開設(shè)新醫(yī)療機構(gòu)或擴大規(guī)模有利于滿足需求，但醫(yī)療資源本身會創(chuàng)造需求，總控規(guī)則要體現(xiàn)激勵醫(yī)療機構(gòu)提高效率的導(dǎo)向。因此，有效服務(wù)增量造成的費用應(yīng)予承認并相應(yīng)增加預(yù)算。為解決服務(wù)增量的有效性問題，實踐中引入了人次人頭比指標(biāo)，理論上這個指標(biāo)應(yīng)該相對穩(wěn)定。

再次，總控期望醫(yī)療機構(gòu)滿足基本醫(yī)療需求。從市場理性出發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)多收輕病人、少收高費用的重病人可以降低次均費用，獲得更高的期望收益（θy為正）；此時，部分病人得不到及時醫(yī)療而不滿（θj為負）。因此，當(dāng)病人的醫(yī)療費用超過一定的水平時，其費用不進入總控，仍按原先的付費方式支付（收治重癥病人θy為正、θj為0）。試點地區(qū)的住院費用經(jīng)驗值是次均費用的3-5倍。

最后，總控期望激勵能準(zhǔn)確及時傳導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員有積極性參與總控管理并采取與總控期望一致的行動，是總控取得實效的關(guān)鍵。對此，有兩個方面的問題需引起注意：一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立與總控相適應(yīng)的內(nèi)部激勵制度，將醫(yī)務(wù)人員通過合理化醫(yī)療服務(wù)和增加有效服務(wù)取得的總控留用轉(zhuǎn)化為個人收入，這是醫(yī)療機構(gòu)運行機制改革要解決的問題；另一方面，處理好結(jié)余留用部分分配與績效工作總額控制的關(guān)系，以實現(xiàn)總控激勵從醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員的順利傳導(dǎo)，使“激勵相容約束”在醫(yī)務(wù)人員層面得以落實，這是政府分配制度改革要解決的問題。

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