基本醫(yī)保保大病的實證分析——以河南省濮陽市居民醫(yī)保為例

武國麗 謝大為

（河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處 濮陽 457000）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的建立，使非從業(yè)居民實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的夢想，看不起病、因病致貧的風險從制度上得到化解。河南省濮陽市的實踐效果就是最好的證明。

1 基本醫(yī)保主體作用發(fā)揮現(xiàn)狀

濮陽城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度于2008年建立。隨著政府對城鎮(zhèn)居民參保補助的不斷增加，基本醫(yī)保的籌資標準和保障功能不斷提升。

1.1 籌資政策

未成年人、成年人的籌資標準分別由2008年的每人100元、200元增加到2012年的270元、360元。隨著籌資標準和參保人數(shù)的增加，籌資總額不斷增加，由2008年的3150萬元增加到2012年的9241萬元（見表1）。

1.2 保障范圍

遵循“保基本”的基本方針，將保障重點放在住院和門診大病醫(yī)療費用支付上，并按照保險規(guī)律建立醫(yī)療費用分擔機制。根據(jù)本市居民住院和門診大病消費情況、籌資總額即基金承受能力，確定住院起付標準、報銷比例、最高支付限額及門診保障病種。2010年，住院起付標準為三級醫(yī)院500元、二級醫(yī)院400元、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)200元，報銷比例為三級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院65%、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)75%，最高支付限額為4萬元；門診規(guī)定病種確定為惡性腫瘤、腎透析、器官移植和再生障礙性貧血4種。2011、2012年報銷比例和最高支付限額均有調(diào)整。運行結(jié)果表明，這套政策具有可行性，在確保住院和門診大病的同時，基本實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余（見表2、表3）。

1.3 保障功效

以住院保障為例。2010年有11221人次住院，起付標準為200-500元，報銷比例60%-75%，最高支付限額4萬元，支付醫(yī)療總費用5975萬元，占全部住院醫(yī)療費用的91.8%，當年發(fā)生超過最高支付限額的參?；颊?46人次，僅占住院總?cè)舜蔚?%多一點。2011年基本醫(yī)保最高報銷比例提高到80%，最高支付限額調(diào)整為5萬元，當年住院13183人次，支付醫(yī)療總費用7080萬元，占全部醫(yī)療費用的94.4%，超過最高支付限額的患者減少到114人次，占住院總?cè)舜蔚谋嚷氏陆档?%以下，僅占0.9%。2012年住院人次比2011年大幅增加，達到19593人次，凈增6410人次，占全部住院人次的98.6%，支付醫(yī)療總費用10994萬元，占全部醫(yī)療費用的94.5%。

表1 2008-2012年濮陽市居民醫(yī)?；I資情況一覽表

表2 2010-2012年濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保住院費用支出情況

表3 2010-2012年濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保四種門診大病費用支出情況

2010-2012年制度運行實踐表明，無論是醫(yī)療費用所占比重，還是享受人群規(guī)模，基本醫(yī)保均保住了醫(yī)療需求的大頭，發(fā)揮了決定性作用。而與大病有關(guān)的醫(yī)療費用3年平均僅占總醫(yī)療費用的6.3%，發(fā)生人群平均僅占1.2%。這說明，基本醫(yī)保保住了98.8%的住院大病。據(jù)調(diào)研和預(yù)測，這些大病多為沒建基本醫(yī)保前積聚下來的，是一種釋放性的需求。隨著基本醫(yī)保制度覆蓋全民和籌資能力、最高支付限額的逐步提高，今后超過封頂線的大病人數(shù)會逐步減少，基本醫(yī)保保大病的功效將會進一步增強。

1.4 基本醫(yī)保與大病保障典型案例分析

在建立基本醫(yī)保制度時，醫(yī)保部門同步建立了大病保障機制。資金來源：按照未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的標準，每年從籌集的醫(yī)?；鹬袆潛堋?010-2012年分別劃撥388萬元、410萬元、611萬元。重特大疾病的政策規(guī)定是：凡超過基本醫(yī)保最高支付限額5萬元以上的醫(yī)療費用，報銷比例為80%，部分重特大疾病的報銷比例可達90%，最高支付限額2010年16萬元，2011年調(diào)整為22萬元。

參保居民王先生，因病2012年多次住院，基本醫(yī)保按最高限額先后為其報銷了5萬元，同年10月因呼吸衰竭在濮陽市人民醫(yī)院再次住院，出院時，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用共計12.7萬余元，重特大疾病保障基金為其報銷10.2萬元，本人只向醫(yī)院交了個人應(yīng)負擔的2.5萬元，這也是2012年單次住院醫(yī)療費用最高的一例。2012年超過封頂線的共283人次，大病保障基金共支付643萬元，平均每人2.27萬元，均低于基本醫(yī)保5萬元的最高支付額度。基本醫(yī)保保大病的主體作用被進一步證實。

2 體會與思考

2.1 明確?；揪褪潜４蟛?/h3>

由于籌資水平所限，目前居民基本醫(yī)保的最高支付限額僅有5萬元?？雌饋聿⒉桓撸?8%以上住院患者的醫(yī)療費用都沒有超過這個限額，說明基本醫(yī)療保險保大病的制度設(shè)計初衷得以實現(xiàn)，保大病的功能基本具備。還應(yīng)該看到，濮陽市建立的重特大疾病保障機制，其基金來源是基本醫(yī)?；I資的一部分，屬于基本醫(yī)?；鸬膬?nèi)部調(diào)劑，它在化解重特大疾病風險上所發(fā)揮的作用，實際上顯示了基本醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?。如果重特大疾病保障基金另辟籌資渠道，基本醫(yī)保的主體作用和整個保障體系的功能還會更強。

2.2 在做強基本醫(yī)保上下功夫

做強基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性工作是實現(xiàn)全覆蓋，形成穩(wěn)定的參保機制。為鞏固和完善居民連續(xù)參保繳費機制，濮陽市探索并實行了多項創(chuàng)新性政策舉措：規(guī)定參保居民連續(xù)繳費滿3年，報銷比例可在規(guī)定的標準上再提高5個百分點；連續(xù)繳費滿30年且年滿60 周歲的，個人不再繳納醫(yī)保費，終身享受居民醫(yī)保待遇；城鎮(zhèn)居民實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的，其居民醫(yī)保的繳費年限（不含本人18 周歲以前的繳費年限）每3年折算1年職工基本醫(yī)保實際繳費年限。這些激勵政策極大地提升了居民參保繳費的自覺性。目前全市參保居民達到30.2萬人，參保率連年穩(wěn)定在97%以上，為充分發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)創(chuàng)造了良好的前提條件。

2.3 在推進支付制度改革上下功夫

不論是基本醫(yī)保保大病，還是建立重特大疾病保障機制，都要在做好“增量文章—籌資”與“存量文章—支付”上下功夫。為做好支付制度改革這篇存量文章，充分發(fā)揮基金的使用效率，濮陽市將原來的按項目付費，按照“總量控制、分類結(jié)算、質(zhì)量考核、彈性決算、結(jié)余補償、超支分擔”的原則進行了改革，先后與首批試點的18家定點醫(yī)院進行了住院服務(wù)的“團購談判”。2012年，共計為5427名住院參保居民直接減輕經(jīng)濟負擔254.3萬元，住院費用人均減少468元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金減少支出152.6萬元。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正在由以前的“照單付費”者向代表參保人員利益的“優(yōu)勢團購者”轉(zhuǎn)變。

2012年組織專人對全市血液透析病人醫(yī)療費用情況進行調(diào)研，經(jīng)過與定點醫(yī)院反復談判協(xié)商，透析費用大幅下降。目前，參保職工在指定醫(yī)院門診透析，個人每次只需支付20元，年均減輕個人經(jīng)濟負擔2.8萬元；居民個人每次只需支付50元，年均減輕個人經(jīng)濟負擔3.2萬元。與此同時，提升統(tǒng)籌基金保障績效，經(jīng)與醫(yī)院商定，在不降低透析標準的前提下，將透析費用由450元調(diào)整為市級醫(yī)院410元/次、縣級醫(yī)院380元/次，并全部納入報銷范圍，不再設(shè)立起付線及材料費個人負擔部分，居民報銷比例由原來的50%提高至80%，剩余費用由醫(yī)院讓利解決，每年為107名參保患者減輕經(jīng)濟負擔320多萬元。

2.4 在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管上下功夫

全面推行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將醫(yī)保對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。目前，市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)共有3025名醫(yī)生取得了《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。協(xié)議期內(nèi)實行“違規(guī)記分制”管理，設(shè)定了詳細的違規(guī)項目和具體的記分標準。針對違規(guī)情況按照1 分、3 分、6 分、12 分分別進行記分，累計扣分達到9 分的，暫停其6個月的醫(yī)保服務(wù)資格，達到12 分的將終止其醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。截至目前，全市共有20家定點醫(yī)院的53名醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被記分處理，其中3名醫(yī)師因嚴重違規(guī)被終止醫(yī)保服務(wù)資格。醫(yī)保醫(yī)師管理制度的實施，使醫(yī)生的診療行為得到全面規(guī)范。據(jù)統(tǒng)計，市直參保人員次均門診費下降6.5%，住院病人藥品費用比例由46%下降至44%，自費藥品率由2.6%下降至1.1%。

[1] 國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)[2012]11號）[Z].2012.

[2] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排 (國辦發(fā)[2012]20號)[Z].2012.

[3] 濮陽市人民政府.濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（濮政[2012]2號）[Z].2012.

[4] 濮陽市人力資源和社會保障局.濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則（濮人社[2012]3號）[Z].2012.