新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管現(xiàn)狀分析——以承德市為例

楊澤宇

（蘭州大學(xué)政治與行政學(xué)院 蘭州 730000）

1 基本情況

承德市轄8 縣3 區(qū)，人口271萬，其中農(nóng)業(yè)人口占72%。到2012年底，260.7萬農(nóng)業(yè)人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率96%。2013年，各級財(cái)政為每個(gè)參合農(nóng)民補(bǔ)助280元，個(gè)人繳費(fèi)60元，籌資總額每人合計(jì)340元。河北省衛(wèi)生廳確定2013年全省開展新農(nóng)合精細(xì)化管理年活動，政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比達(dá)到75%，實(shí)際補(bǔ)償比例力爭達(dá)到60%，縣、鄉(xiāng)兩級住院補(bǔ)償比例達(dá)到60%和75%，最高支付限額達(dá)到9萬元。2012年底，全市有新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2452家。

2 監(jiān)管現(xiàn)狀

承德市對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管和相關(guān)部門監(jiān)管。

2.1 自我監(jiān)管

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我監(jiān)管主體是具備自我監(jiān)督管理能力的大型綜合醫(yī)院。監(jiān)管內(nèi)容與范圍主要有以下幾項(xiàng)：

2.1.1 入院基礎(chǔ)自我監(jiān)管。主要包括審查患者信息是否真實(shí)有效、電腦登記和信息平臺的錄入是否準(zhǔn)確，建立患者登記表、開具新農(nóng)合專用診斷書等。如市中心醫(yī)院規(guī)定：新農(nóng)合患者入院時(shí)要預(yù)付住院押金。住院部在為新農(nóng)合患者辦理住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)索要并審核其合作醫(yī)療證、身份證、轉(zhuǎn)診審批單，根據(jù)提供的信息，審查證件是否真實(shí)有效，是否與住院通知單和病例首頁相一致。醫(yī)院新農(nóng)合辦公室于患者入院后的第二個(gè)工作日到住院部抄寫前一日證件不齊全的住院患者信息資料，進(jìn)行登記。醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的具體措施為：患者入院時(shí)出示的相關(guān)證件由醫(yī)院備份；臨床主管醫(yī)生核對患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立新農(nóng)合專用診斷書，由新農(nóng)合辦公室統(tǒng)一保管；患者不得中途辦理結(jié)賬，特殊情況必須經(jīng)主管院長同意并在新農(nóng)合辦公室備案。

2.1.2 醫(yī)療項(xiàng)目自我監(jiān)管。為了規(guī)范醫(yī)療項(xiàng)目，在嚴(yán)格執(zhí)行河北省有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，可結(jié)合本醫(yī)院醫(yī)療條件進(jìn)行規(guī)定。如承德市中心醫(yī)院規(guī)定：使用貴重藥品，進(jìn)行CT 等大型檢查時(shí)，必須事先征得新農(nóng)合患者及其家屬同意，并在病歷上簽字。CT、MIR、冠脈造影陽性率要達(dá)到80%以上；控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，規(guī)定三級醫(yī)院﹤45%。

2.1.3 出院結(jié)算自我監(jiān)管。三級甲等醫(yī)院實(shí)行出院即報(bào)，即患者持相關(guān)憑證可在醫(yī)院出院窗口辦理報(bào)銷事宜，無需經(jīng)過縣區(qū)的新農(nóng)合管理中心。三級甲等醫(yī)院的新農(nóng)合辦公室與各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心、各級衛(wèi)生監(jiān)督部門建立了完善的網(wǎng)絡(luò)平臺?；颊咦≡浩陂g，其電子檔案在網(wǎng)絡(luò)平臺可以查閱，患者接受的各種治療及費(fèi)用一目了然。醫(yī)院新農(nóng)合辦公室定期組織人力對網(wǎng)絡(luò)平臺及報(bào)銷憑證進(jìn)行監(jiān)督抽查，并配合衛(wèi)生監(jiān)管部門做好普查工作?；颊叱鲈汉?，醫(yī)院對患者的資料進(jìn)行整理審核，定期向各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心傳送出院即報(bào)資料。

2.2 外部監(jiān)管

外部監(jiān)管包括縣區(qū)新農(nóng)合管理中心對本縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢查，通過百分制考評對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)得分多少確定為優(yōu)、良、一般、差四檔。對“差”的給予黃牌警告，通報(bào)批評，限期整改。限期整改后再次考核評價(jià)，仍為“差”的，取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。通過多年持續(xù)的監(jiān)管和考評，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范化水平逐步提高，優(yōu)良率持續(xù)上升，“差”的逐年減少，2012年僅有兩家鄉(xiāng)級民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被取消定點(diǎn)資格。

規(guī)范轉(zhuǎn)診行為，控制患者向高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，是區(qū)縣新農(nóng)合管理中心監(jiān)控的重點(diǎn)之一，提出2013年的轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)。采取的措施主要是，對有轉(zhuǎn)診需求的患者，縣區(qū)管理中心聘請醫(yī)療專家進(jìn)行會診，并開具轉(zhuǎn)診審批單進(jìn)行逐級轉(zhuǎn)診。此舉因具有權(quán)威性和科學(xué)性，既保證了重病患者的轉(zhuǎn)診需求，又規(guī)范了就醫(yī)和轉(zhuǎn)診行為，醫(yī)、患、管三方都滿意。

3 兩點(diǎn)思考

3.1 監(jiān)控與政策宣傳有機(jī)結(jié)合

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)多次因?qū)φ呷狈α私舛鴮?dǎo)致的醫(yī)患矛盾。比較突出的還是轉(zhuǎn)診，盡管采取專家會診措施后有所緩解，但仍然是矛盾的多發(fā)點(diǎn)。當(dāng)患者的轉(zhuǎn)診要求得不到滿足時(shí)，醫(yī)務(wù)人員又缺乏必要的政策解釋，容易產(chǎn)生誤會，進(jìn)而上升為醫(yī)患矛盾和管理者與患者的矛盾。因此，亟待把監(jiān)管與政策宣傳結(jié)合起來，讓參合農(nóng)民知政策、懂政策、用政策規(guī)范自己的言行。農(nóng)民學(xué)習(xí)新農(nóng)合常識和政策的機(jī)會較少，其高度分散的特點(diǎn)又不適合組織集中學(xué)習(xí)，這就要求管理部門探索適合農(nóng)民的政策普及形式，如編印新農(nóng)合政策問答手冊，免費(fèi)向農(nóng)民發(fā)放，方便其帶回家閱讀。管理部門還可以在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立政策咨詢點(diǎn)，使之成為“政策課堂”，向就醫(yī)的農(nóng)民進(jìn)行現(xiàn)場宣傳。據(jù)調(diào)查，96%的農(nóng)民只有看病時(shí)才關(guān)心政策，管理部門應(yīng)該抓住農(nóng)民就醫(yī)的時(shí)機(jī)，滿足他們的咨詢需求，提升宣傳效果。

3.2 內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)控有機(jī)結(jié)合

監(jiān)控，其著力點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)問題、糾正違規(guī)，規(guī)范行為。從這個(gè)意義上，僅有內(nèi)部監(jiān)控是不夠的，寄希望于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動揭露自身存在的大處方、大檢查等違規(guī)問題，在以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端還存在的情況下比較難，因此，外部監(jiān)控不可或缺。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的使用效率，又離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)控。特別是在新農(nóng)合的信息化管理水平還不高和管理人員不足的情況下，尤其要發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我監(jiān)控的積極性。當(dāng)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成同向發(fā)力的正能量時(shí)，監(jiān)管才能收到事半功倍的效果。從承德的情況看，三甲醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)控措施比較完善，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是個(gè)弱項(xiàng)，如何把弱項(xiàng)變?yōu)閺?qiáng)項(xiàng)，值得研究實(shí)現(xiàn)途徑。同時(shí)，對三甲醫(yī)院也不可因其有了自我監(jiān)控措施而忽視外部監(jiān)控。

[1] 河北省衛(wèi)生廳.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)指標(biāo)（試行）(冀衛(wèi)農(nóng)基[2009]17號)[Z].2009.

[2] 承德市中心醫(yī)院.承德市中心醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）(承市醫(yī)字[2011]13號)[Z].2011.