垂直管理體制下的放與統(tǒng)——廣州市醫(yī)保經(jīng)辦管理地方特色分析

何繼明 陽武軍 羅加亮

（廣州市醫(yī)保局 廣州 510600）

全民時代的社會醫(yī)療保險使得提升經(jīng)辦能力成為迫切命題；國家剛性控制編制、不斷壓縮行政成本，又意味著財政投入到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營運(yùn)資源不可能與業(yè)務(wù)量同步增長。在這樣的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有全面提升經(jīng)辦能力和效率，方能不辱使命。

1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的任務(wù)

廣州市醫(yī)保局和兩區(qū)兩市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按屬地化管理模式，承擔(dān)全市八區(qū)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。同時還負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險參保人員的工傷保險、生育保險和失業(yè)保險醫(yī)療待遇的醫(yī)療費(fèi)用審核業(yè)務(wù)。目前各險種服務(wù)量累計達(dá)到2077萬人次。其中，職工醫(yī)保517萬人次，居民醫(yī)保267萬人次，新農(nóng)合212萬人次，工傷保險385萬人次，生育保險298萬人次，失業(yè)保險398萬人次。全市經(jīng)辦人員412人，其中市醫(yī)保局編制332人。

2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理體制和服務(wù)模式

2.1 實(shí)行兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化垂直管理

按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一系統(tǒng)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理要求，建立一體化管理下的兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對八個區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理，區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按行政區(qū)域分片負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)，包括受理、審核、監(jiān)督；市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)統(tǒng)籌管理職能，按險種設(shè)立職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷保險、生育保險等5個業(yè)務(wù)板塊的職能部門；再按業(yè)務(wù)流程設(shè)置審核、結(jié)算、監(jiān)督、基金、信息、綜合等6個職能部門，實(shí)現(xiàn)全市社會保險醫(yī)療業(yè)務(wù)管理集中化、一體化。建立內(nèi)部控制、內(nèi)部審計組織體制和業(yè)務(wù)質(zhì)量考核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督、數(shù)據(jù)運(yùn)行分析防控體制等，提升經(jīng)辦管理效能，控制內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險。

2.2 建立三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和網(wǎng)格化的經(jīng)辦服務(wù)

三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，即以市、區(qū)（縣級市）兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體，以街道（鎮(zhèn)）社會保障服務(wù)中心為基層平臺，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、合作銀行為輔助的經(jīng)辦服務(wù)體系。網(wǎng)格化的經(jīng)辦服務(wù)，即在全市12個區(qū)（縣級市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置160個對外服務(wù)窗口；依托基層社會保障中心、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在165個街道（鎮(zhèn)）設(shè)置醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，形成“全方位、網(wǎng)格化、一站式”服務(wù)模式。強(qiáng)化統(tǒng)一的服務(wù)理念、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)標(biāo)識，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位配備、操作流程、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行規(guī)范，提高經(jīng)辦服務(wù)效能。

3 經(jīng)辦能力建設(shè)的三個著力點(diǎn)

3.1 建立業(yè)務(wù)調(diào)研和科研課題攻關(guān)團(tuán)隊(duì)，提升創(chuàng)新能力

首先，把好人才入口關(guān)，新進(jìn)人員按照公招公務(wù)員方式在全國范圍優(yōu)選對口專業(yè)人才。目前，市醫(yī)保局在編人員316人，平均年齡34歲。學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu):博士研究生、博士學(xué)位2人，78人碩士研究生畢業(yè)，88人獲得碩士學(xué)位，223人大學(xué)本科畢業(yè)，201人獲得學(xué)士學(xué)位；專業(yè)背景結(jié)構(gòu):140人有醫(yī)藥專業(yè)背景，85人有醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)，21人有法學(xué)專業(yè)背景，3人通過司法考試，財務(wù)專業(yè)35人，計算機(jī)技術(shù)專業(yè)14人，綜合類專業(yè)106人。專業(yè)職稱情況:高級職稱5人，中級職稱48人，初級職稱66人。

其次，加強(qiáng)在職繼續(xù)教育和培訓(xùn)。全市實(shí)施“1+6+6”醫(yī)保人才培養(yǎng)模式，即加強(qiáng)管理型、專家型、復(fù)合型、經(jīng)辦實(shí)用型、緊缺專業(yè)型、青年后備等6 類經(jīng)辦人才隊(duì)伍培養(yǎng)；采取分級分類培訓(xùn)、拓寬實(shí)踐平臺、創(chuàng)建信息平臺、師資隊(duì)伍建設(shè)、完善培訓(xùn)激勵、建立人才評價選拔機(jī)制等6 項(xiàng)措施，打造一支知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)素養(yǎng)、管理能力、服務(wù)水平與醫(yī)保事業(yè)科學(xué)發(fā)展要求相適應(yīng)的經(jīng)辦隊(duì)伍。目前，復(fù)合型和經(jīng)辦實(shí)用型人才已占到經(jīng)辦人員總數(shù)的80%；管理型和專家型人才在5 大業(yè)務(wù)板塊和6個職能部門中均有AB角；緊缺專業(yè)型人才如精算師、醫(yī)師、藥師和法律專業(yè)人才等，已初具規(guī)模，在滿足預(yù)算管理、醫(yī)保監(jiān)管等現(xiàn)實(shí)需求的同時還擁有后備力量。經(jīng)辦人才的專業(yè)結(jié)構(gòu)日趨合理，服務(wù)水平提升。

第三，以解決問題為導(dǎo)向，建立業(yè)務(wù)調(diào)研組和科研課題組。經(jīng)辦工作人員自愿申請入組，根據(jù)實(shí)際需要確定若干課題，依據(jù)個人對課題的興趣進(jìn)行人員自由組合，組內(nèi)自主推選課題帶頭人，局領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任課題組顧問，指導(dǎo)和支持研究活動，邀請學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的學(xué)者專家對課題組人員進(jìn)行業(yè)務(wù)輔導(dǎo)。據(jù)統(tǒng)計，僅2010—2012年，自愿參加課題組研究的市醫(yī)保局經(jīng)辦人員就達(dá)到80人次。課題組圍繞醫(yī)保管理中的難點(diǎn)，先后開展了廣州市醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用合理性審核機(jī)制的理論構(gòu)建與應(yīng)用研究、異地就醫(yī)監(jiān)督管理和特殊治療保障機(jī)制探討、惡性腫瘤門特化療相關(guān)政策回顧性分析等重點(diǎn)課題的調(diào)研和研究；圍繞管理體制機(jī)制創(chuàng)新，開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)施路徑、社會保險醫(yī)療監(jiān)管體系建設(shè)、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算方式的創(chuàng)新完善等研究，提升了解決實(shí)際問題的能力和創(chuàng)新能力。例如，醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用合理性審核機(jī)制的研究，提出合理性必須堅(jiān)持的“三個標(biāo)準(zhǔn)”：即堅(jiān)持費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)而不是病種標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持分層保障而不是由基本醫(yī)保承擔(dān)無限責(zé)任；堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)和特困救助相結(jié)合而不是免費(fèi)醫(yī)療?！叭齻€標(biāo)準(zhǔn)”體現(xiàn)了保險原則，對當(dāng)前正在開展的重特大疾病保障和救助機(jī)制的建立發(fā)揮了有效的導(dǎo)向作用。同時，課題研究活動的持續(xù)深入開展和廣泛參與，激發(fā)了經(jīng)辦人員的學(xué)習(xí)熱情，直接促進(jìn)了學(xué)習(xí)型組織、學(xué)習(xí)型社會的形成，課題研究變?yōu)閷W(xué)習(xí)的載體，學(xué)習(xí)又促進(jìn)了課題研究，在學(xué)習(xí)與研究中實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦能力的持續(xù)提升。

3.2 全面導(dǎo)入ISO9001 質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理

2012年3月起正式啟動本局ISO9001 質(zhì)量管理體系導(dǎo)入工作，目前已完成組織準(zhǔn)備、體系診斷策劃、工作標(biāo)準(zhǔn)修訂等體系文件編定工作，并進(jìn)入體系試運(yùn)行階段，期間歷時14個月，共修訂工作標(biāo)準(zhǔn)13 大類，99個；同期，按照ISO9001：2008 國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證要求，結(jié)合本局工作實(shí)際，編制《質(zhì)量手冊》及《程序文件手冊》，共計66 項(xiàng)管理內(nèi)容及18個程序文件，39萬字。

引入國際通行的先進(jìn)質(zhì)量管理體系，旨在強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)三個目標(biāo)，即三個“更加”：一是經(jīng)辦管理目標(biāo)更加明確，真正實(shí)現(xiàn)量化、細(xì)化，為落實(shí)目標(biāo)奠定基礎(chǔ)；二是職責(zé)權(quán)限更加清晰，各部門的職責(zé)與權(quán)限在《質(zhì)量手冊》中得到劃分，各個環(huán)節(jié)、各個崗位的職責(zé)與權(quán)限在管理制度和流程、規(guī)范、規(guī)程中得到明確，為每個工作人員各司其職、各盡其責(zé)提供了前提條件；三是過程控制更加嚴(yán)格，將克服以往重結(jié)果、輕過程而難以監(jiān)控的弊端，提升服務(wù)過程的規(guī)范運(yùn)作水準(zhǔn)和整體執(zhí)行力。

引入ISO9001 質(zhì)量管理體系，用國際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范和建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，是一項(xiàng)創(chuàng)新之舉，更是自我加壓，彰顯“醫(yī)保人”勇攀管理高峰的志氣和科學(xué)精神的有機(jī)統(tǒng)一。

3.3 強(qiáng)化內(nèi)部控制，有效防范業(yè)務(wù)風(fēng)險

內(nèi)控與外控，內(nèi)控起主導(dǎo)、決定作用。廣州醫(yī)保全面加強(qiáng)內(nèi)部控制，建立起“審、防、控”三位一體的內(nèi)控機(jī)制；按照“內(nèi)控促業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)促管理，管理促服務(wù)”的思路，實(shí)現(xiàn)了“保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一”的目標(biāo)。經(jīng)辦人員的依法照章辦事意識、崗位責(zé)任意識、歷史使命意識普遍增強(qiáng)。

首先，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制制度化。一是堅(jiān)持集體決策制度。通過每周局長例會、局長辦公會、每月局務(wù)會、疑難案例討論會等方式，做到集體決策、規(guī)范決策、科學(xué)決策。局長帶頭執(zhí)行集體決策，領(lǐng)導(dǎo)班子成員成為執(zhí)行集體決策的模范。二是規(guī)范人力資源管理制度。對工作人員實(shí)施系統(tǒng)性的培訓(xùn)、規(guī)范化的年度考核、公平性的獎懲制度。堅(jiān)持關(guān)鍵崗位輪崗制度，每年安排一次，已成為經(jīng)辦人員掌握復(fù)合型技能、防范崗位風(fēng)險的有效機(jī)制。三是健全內(nèi)部控制組織體系。成立內(nèi)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，各部門負(fù)責(zé)人為組員，職能是加強(qiáng)對內(nèi)控工作的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)；建立20人的內(nèi)控兼職專員隊(duì)伍，加強(qiáng)所在部門的內(nèi)控學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及內(nèi)控制度的監(jiān)督實(shí)施工作，實(shí)現(xiàn)可問責(zé)，可評定。四是每年制訂內(nèi)控工作方案，提出目標(biāo)和要求，形成有效的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制。

其次，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分析科學(xué)化。制定經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險等級評定辦法、風(fēng)險點(diǎn)評估辦法，對各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險評估分析，形成風(fēng)險分析表，編制業(yè)務(wù)內(nèi)控圖，明確風(fēng)險環(huán)節(jié)、風(fēng)險點(diǎn)和風(fēng)險等級，并制定控制措施。同時，建立分級管理流程，使各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又互相銜接和制約，并將日常審核、專家評審、疑難案例集體評審結(jié)合起來，形成常態(tài)化機(jī)制；制定應(yīng)急管理機(jī)制，對新業(yè)務(wù)或大項(xiàng)目實(shí)施風(fēng)險評估，制訂應(yīng)急預(yù)案并開展演練，以防范風(fēng)險；嚴(yán)格執(zhí)行基金財務(wù)管理制度，做好社保、稅務(wù)、財政三方的對賬工作，做到賬賬、賬證、賬表、賬據(jù)、賬實(shí)、財務(wù)賬與業(yè)務(wù)賬以及內(nèi)外賬務(wù)相符。

第三，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制信息化。嚴(yán)格信息系統(tǒng)安全管理，為內(nèi)控提供信息支撐。對醫(yī)?；饛娜肟诘街Ц秾?shí)施全過程記錄，控制人為差錯機(jī)率，降低人為操作風(fēng)險。建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)及審核監(jiān)控的Pj3 醫(yī)保信息系統(tǒng)；建立信息系統(tǒng)權(quán)限控制、安全校驗(yàn)和業(yè)務(wù)抽查制度，按照醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程設(shè)置經(jīng)辦、復(fù)核、初審、復(fù)審、領(lǐng)導(dǎo)審簽等不同崗位，并設(shè)置不同權(quán)限，依據(jù)權(quán)限分配系統(tǒng)操作賬號；對信息系統(tǒng)參數(shù)、數(shù)據(jù)變動、數(shù)據(jù)結(jié)果等進(jìn)行安全校驗(yàn)和抽查，確保系統(tǒng)處理結(jié)果的正確性和合理性。通過建設(shè)科學(xué)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，保障醫(yī)?；鹆鞯倪B續(xù)性和完整性，使每一筆基金支出有跡可循，并且通過系統(tǒng)處理使事項(xiàng)具有可復(fù)核性、追溯性、責(zé)任認(rèn)定性，形成完善的責(zé)任追究鏈。

[1] 王東進(jìn).醫(yī)保管理體制千萬不要再折騰[J].中國醫(yī)療保險,2013,56(5):5-6.

[2] 蘇州市立足城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化打造經(jīng)辦規(guī)范管理新模式[J].蘇州醫(yī)療保險研究,2012(5).

[3] 彭建國,汪弋.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理之道[J].中國醫(yī)療保險,2012,42(3):22-25.