寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保整合彰顯經辦管理效率

孫曉軍 包慧軍 張 博

（寧夏社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001）

1 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實踐

2009年末，寧夏回族自治區(qū)以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和實施新醫(yī)改為契機，決定將新型農村合作醫(yī)療管理職能由衛(wèi)生系統(tǒng)劃轉到人社系統(tǒng)。2010年2月，圓滿完成全區(qū)22個縣（市、區(qū)）新農合行政、經辦管理職能和新農合基金及財務資產的移交接管工作。2010年10月，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合制度進行整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。至此，全區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、行政管理、經辦服務、信息系統(tǒng)的一體化運行，為制度的可持續(xù)創(chuàng)造了高效優(yōu)質的經辦管理體制和運行機制。

2 經辦管理效率的五方面表現(xiàn)

檢驗經辦管理效率的根本標準是制度的可持續(xù)性；核心標準是“四性一率”，即制度的公平性、普遍性、互通性、基金的共濟性和使用效率；具體標準是參保人員的可得性或便捷程度。整合后的寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在根本標準、核心標準和具體標準上，凸顯一體化的經辦管理優(yōu)勢。

2.1 實現(xiàn)城鄉(xiāng)互通，制度的公平性顯著增強

整合前，城鄉(xiāng)分設的制度壁壘將農民與市民完全分開，農民再有錢也難以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。整合后，不再按城鄉(xiāng)身份參保繳費，而是按繳費多少享受相應的待遇。全區(qū)實行統(tǒng)一的“一制三檔”模式：在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度下，制度啟動之初，一檔個人繳費30元/年，與原新農合繳費標準持平，利于平穩(wěn)過渡；二檔個人繳費170元/年，略低于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準，也是為了實現(xiàn)平穩(wěn)過渡；三檔個人繳費300元/年，主要為重病、慢病和經濟條件好的居民設計；城鄉(xiāng)未成年人和大中專學生一律按一檔繳費，享受二檔的待遇。城鎮(zhèn)成年居民可自愿選擇二檔、三檔繳費，農村居民根據(jù)自身承受能力自愿選擇一檔、二檔、三檔繳費，多繳多享受?！耙恢迫龣n”徹底打破了城鄉(xiāng)界限，消除了城鄉(xiāng)差別，深受城鄉(xiāng)居民的歡迎。一位農民說得好：“我衷心擁護‘一制三檔’，實質是擁護城鄉(xiāng)公平。這比報銷多少醫(yī)療費更有意義。”

2.2 管理精細化，制度的普遍性顯著增強

經辦管理資源整合，各市縣只設一個經辦機構。按照精細化管理的要求，細化“三個統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一經辦流程。出臺了共12 章53 條的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務規(guī)程，對參保登記、人員信息、收費票據(jù)、待遇審核、目錄管理、待遇支付等全過程經辦業(yè)務實行規(guī)范操作。二是建立統(tǒng)一的目標考核責任制，強調應保盡保。發(fā)揮地方政府的組織協(xié)調作用，按照應保盡保的目標要求，層層分解任務，對城鄉(xiāng)醫(yī)保擴面實行目標責任管理。三是統(tǒng)一經辦管理考核標準，促進經辦機構內部管理?！叭齻€統(tǒng)一”再加上統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，為經辦管理的精確化、精細化提供了制度、機制和技術保障。整合前，因城鄉(xiāng)管理分離和人員流動而造成的重復參保、中斷參保、遺漏參保等難點轉化為亮點。全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)和參保率年年穩(wěn)中有升，2012年底達到455萬人，參保率一直穩(wěn)定在95%以上。與整合前相比提高了2個百分點以上，基本實現(xiàn)應保盡保，制度的普遍性得到充分體現(xiàn)。

2.3 著力強基層，制度的便捷性顯著增強

自治區(qū)強基層有兩個突出特點：一是舉措量化，看得見，摸得著。每年籌集專項資金加大街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民生服務中心建設投入，并建立了相應的經費和人員保障機制：按參保人數(shù)每人每年1-3元的標準安排補助經費，按3萬人以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民生服務中心配備4人，3萬人以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）配備3人的標準配備基層社會保障專職工作人員。二是由上向下推進。自治區(qū)政府將基層社保工作人員配備列入對五個地級市年度效能考核任務，要求各市妥善解決基層經辦服務機構經費不足和基礎設施薄弱的問題，將醫(yī)保經辦管理服務體系延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，為農民參保繳費提供便捷通道。目前全區(qū)已建成基層民生服務中心248個，配備專職工作人員720 余人。

2.4 統(tǒng)一信息系統(tǒng)，制度的易得性空前增強

將醫(yī)保信息系統(tǒng)建設作為社會保障一卡通工程的組成部分，高起點建設統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)。一是2009年11月在全區(qū)推行搭載金融功能的社會保障卡。到今年6月底，社?？òl(fā)放500.5萬張。二是建成自治區(qū)數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)集中管理，構建區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村五級網絡。2012年底前，市、縣、鄉(xiāng)三級網絡聯(lián)通率達到100%，村衛(wèi)生室聯(lián)網率達到34%,2013年底將達到60%以上。城鄉(xiāng)居民在聯(lián)網的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級以上醫(yī)院持卡即可就醫(yī)購藥，享受醫(yī)保待遇的即時結算。三是多個系統(tǒng)上線，經辦管理模式不斷創(chuàng)新。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)保即時結算信息系統(tǒng)、醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)等三大信息系統(tǒng)全面上線，二級以上醫(yī)院醫(yī)保前端結算軟件改造和升級工作正在推進。隨著信息系統(tǒng)建設的不斷完善，可有效提高經辦管理效率，提升醫(yī)保精細化管理水平。四是拓展金融應用范圍。共布設3968 臺電話自助結算終端，1420個社保卡金融服務便民點，覆蓋930個偏遠行政村，方便農村居民繳費和領取待遇。

從2010年整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以來，政策上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，制度上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，管理服務上實現(xiàn)了聯(lián)網持卡結算，經辦資源上實現(xiàn)了整合。城鄉(xiāng)一體化的管理服務體系基本建立，形成了以各級醫(yī)保經辦機構為主干、銀行及各類定點服務機構為依托、社區(qū)勞動保障工作平臺為基礎的醫(yī)保管理服務組織體系和服務網絡，并延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村，極大地方便了城鄉(xiāng)居民繳費、就醫(yī)和報銷。

2.5 政府投入和保障水平逐年“雙增”

在中央補助的基礎上，寧夏各級政府對居民醫(yī)保的補助逐年提高，由2007年的每人40元/年，增加到2013年的每人340元/年，超出全國每人240元/年的標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級以下醫(yī)療機構住院費用政策范圍內報銷比例達到70%，較原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合分別提高3.1 和5.1個百分點，一、二、三檔最高支付限額分別達6萬元、11萬元和15萬元，其中三檔最高支付限額是原新農合最高支付限額的3倍，是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的2倍。2012年實際享受一、二、三檔最高支付限額的參保居民分別達到195人次、22人次、9人次，統(tǒng)籌基金共支付1518萬元。享受人次和統(tǒng)籌基金支付總額均為歷年最高。但是，統(tǒng)籌基金在滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的同時，實現(xiàn)了收支平衡，略有結余，彰顯城鄉(xiāng)制度一體化的基金保障能力空前增強和管理服務水平空前提高。

與此同時，建立門診大病統(tǒng)籌制度，2012年，全區(qū)納入大病統(tǒng)籌的病種達到13個，按照一、二、三檔繳費標準，分別報銷40%、50%和55%，年度最高支付限額不高于1.5萬元，各市可在自治區(qū)確定的病種基礎上對門診大病病種進行擴充。全區(qū)共有88879人次享受門診大病統(tǒng)籌，共支付統(tǒng)籌基金1549萬元。對在基層醫(yī)療機構門診進行惡性腫瘤放化療、血液透析、器官移植術后抗排異治療、重度精神病藥物治療等，各市視基金承受能力再提高5%—10%的報銷水平。

3 經辦效率提升的主要體會

3.1 統(tǒng)一制度是前提

制度設置模式決定經辦管理模式，分而治之的城鄉(xiāng)醫(yī)保不可能有統(tǒng)一、高效的經辦管理服務。過去存在的重復參保、重復補貼、重復建設等弊端，表面上看是經辦管理不精細、不精確問題，實質上是制度分割所致。寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，為提升經辦管理效率提供了三大決定性因素：一是打破兩個經辦機構彼此獨立封閉運行的管理格局、建立一體化的經辦機構成為必然；二是解決了政出多門的制度弊端，統(tǒng)一了繳費、待遇支付、就醫(yī)管理等政策，有利于推動經辦管理的規(guī)范化和標準化；三是有利于提高統(tǒng)籌層次，為統(tǒng)籌規(guī)劃本地區(qū)城鄉(xiāng)一體化經辦管理工作奠定了基礎。

3.2 頂層設計是關鍵

推進城鄉(xiāng)醫(yī)保經辦管理一體化，必須發(fā)揮省級醫(yī)保經辦機構的引領作用，統(tǒng)籌規(guī)劃全區(qū)經辦管理工作：制定統(tǒng)一的業(yè)務標準、服務標準、管理標準、技術標準；統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及服務設施標準、醫(yī)師及醫(yī)保結算數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中和數(shù)據(jù)信息的高度共享，為異地就醫(yī)結算和醫(yī)療服務行為的實時監(jiān)控奠定數(shù)據(jù)基礎，避免低效率的重復建設。

3.3 創(chuàng)新理念是動力

面對城鎮(zhèn)化、人口老齡化、生態(tài)移民及流動就業(yè)人口大量增加等新問題，實施門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)即時結算、居民大病保險等一系列新政策，醫(yī)保經辦管理必須用創(chuàng)新的理念來應對新形勢、新要求。在參保擴面方面，從戶籍人口擴大到常住人口，重點做好流動人員、新入學學生、新生兒等人群的登記工作，做好流動人員登記地與戶籍地的信息銜接，避免重復登記，把好入口關。在數(shù)據(jù)管理方面，樹立數(shù)據(jù)是經辦管理核心資產的理念，推進數(shù)據(jù)標準化建設，建立完善基礎數(shù)據(jù)庫，提高數(shù)據(jù)采集、匯總、分析質量，為經辦管理和政策提供數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)保監(jiān)管方面，建立醫(yī)保監(jiān)控機制，通過信息化手段加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控，提升監(jiān)管效率。在基金管理方面，加強預決算和精算工作，轉變過去重決算、輕預算的管理理念，提高基金預算編制水平和基金計劃管控能力、預警分析能力。

3.4 方便群眾是目標

必須以為民、便民為經辦管理的出發(fā)點和落腳點，推進醫(yī)保經辦服務均等化。實現(xiàn)途徑是構建兩個網絡，一是建設延伸到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的統(tǒng)一的醫(yī)保信息網絡，提高經辦管理的效率和精細化服務水平，方便廣大群眾繳費和就醫(yī)；二是著力加強基層經辦服務網絡建設，加快縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及社區(qū)、行政村管理服務平臺建設，形成布局合理、設施完善、功能齊全、管理規(guī)范、流程科學的醫(yī)保管理服務體系，為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷的均等化服務。

[1] 國務院.關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.

[2] 寧夏自治區(qū)人民政府.關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意見(寧政發(fā)[2010]147號)[Z].2010.

[3] 寧夏自治區(qū)人民政府.關于印發(fā)寧夏回族自治區(qū)人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知(寧政發(fā)[2011]154號) [Z].2011.

[4] 王東進.不到長城非好漢——寧夏醫(yī)保體系建設的若干啟迪[J].中國醫(yī)療保險,2012,50(11):6-8.

[5] 鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個關鍵點[J].中國醫(yī)療保險,2013,57(6):9-12.

[6] 孫曉軍,吳蘭,包慧軍.寧夏醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)建設進程和啟示[J].中國醫(yī)療保險,2013,56(5)29-31.