略論總額控制下付費(fèi)制度的基金預(yù)算

呂興元 劉運(yùn)良

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì) 長(zhǎng)沙 410004）

推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，逐步建立總額控制下的復(fù)合型付費(fèi)制度，是為了適應(yīng)全民醫(yī)保背景下，基本醫(yī)療保障范圍擴(kuò)大，保障水平提高，醫(yī)療服務(wù)成本攀升，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫哟蟮男蝿?shì)。通過(guò)資源重組配置，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)，保障醫(yī)保基金的收支平衡和醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行?？傤~控制下的復(fù)合型付費(fèi)制度以醫(yī)保基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)，科學(xué)的預(yù)算和有效的執(zhí)行是付費(fèi)總額控制改革成功的關(guān)鍵。

1 基金預(yù)算的目標(biāo)

醫(yī)?；痤A(yù)算是根據(jù)醫(yī)保法規(guī)和政策建立的反映醫(yī)?；鹗罩У哪甓扔?jì)劃。預(yù)算是基于醫(yī)保基金運(yùn)行現(xiàn)狀對(duì)未來(lái)運(yùn)行趨勢(shì)的設(shè)計(jì)和安排，既是前瞻的，也是現(xiàn)實(shí)的。預(yù)算的目的是做到對(duì)未來(lái)基金收支狀況的可知、基金運(yùn)行的可靠和基金風(fēng)險(xiǎn)的可控。因此，基金預(yù)算必須確定一定的目標(biāo)。預(yù)算的目標(biāo)有三個(gè)層次，終極目標(biāo)是保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行和醫(yī)保政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，直接目標(biāo)是年度醫(yī)?；鹗罩胶?、略有結(jié)余，具體目標(biāo)就是基金收、支、余的額度。預(yù)算目標(biāo)關(guān)系到預(yù)算執(zhí)行的成效，預(yù)算目標(biāo)的確定既要考慮可能，也要考慮可行，做到準(zhǔn)確、適度，不能太偏離歷史數(shù)據(jù)與現(xiàn)實(shí)情況。

2 基金預(yù)算的指標(biāo)

本文所論預(yù)算為總額控制下的醫(yī)療費(fèi)支付預(yù)算。不同的付費(fèi)制度有不同的側(cè)重點(diǎn)，也對(duì)支出預(yù)算提出了不同的控制指標(biāo)需求。總額控制下的復(fù)合型付費(fèi)制度大致有以下預(yù)算指標(biāo)。

2.1 總額預(yù)付的預(yù)算指標(biāo)

2.1.1 住院總費(fèi)用。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院人次和次均住院費(fèi)用，計(jì)算確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)年度住院總費(fèi)用。

2.1.2 住院統(tǒng)籌基金支出。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院總費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付比例，計(jì)算確定年度統(tǒng)籌基金支出。

2.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般住院費(fèi)用預(yù)算額。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次人頭比和次均住院費(fèi)用計(jì)算確定。

2.1.4 預(yù)算調(diào)劑金。根據(jù)年度住院統(tǒng)籌基金支出，按一定比例（一般為5%）提取，用于調(diào)節(jié)當(dāng)年基金預(yù)算。

2.1.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用，按一定比例（一般為10%）預(yù)付。

2.1.6 質(zhì)量保證金。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金支出，按一定比例（一般為5%）提取，用于確保醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。

2.2 按病種付費(fèi)的預(yù)算指標(biāo)

2.2.1 病種范圍。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)篩選病種：發(fā)病機(jī)制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；疾病并發(fā)癥少，治療處置差異小，費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定；有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 病種定額。以臨床路徑為主，參照既往病種平均費(fèi)用，確定定額標(biāo)準(zhǔn)。一是要統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)該病種各醫(yī)院平均費(fèi)用；二是按照臨床路徑，對(duì)應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出每個(gè)病種費(fèi)用定額。

2.3 按人頭付費(fèi)的預(yù)算指標(biāo)

2.3.1 可使用基金總量。以門(mén)診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乘以參保人數(shù)確定。

2.3.2 總量定額。以年度內(nèi)包干機(jī)構(gòu)服務(wù)參保人門(mén)診統(tǒng)籌保險(xiǎn)費(fèi)征收總額為基數(shù)，按服務(wù)人群特征確定調(diào)劑金提取比例（一般3%），算出總量定額基數(shù)。

2.3.3 合理基金使用率。根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，確定合理結(jié)余費(fèi)用全部?jī)敻兜幕鹗褂帽壤?，是為了防止包干機(jī)構(gòu)提供服務(wù)不足。

2.3.4 實(shí)際基金使用率。包干機(jī)構(gòu)年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)與總量定額費(fèi)用的比率。

3 預(yù)算執(zhí)行的支持機(jī)制

總額控制下的醫(yī)保付費(fèi)預(yù)算要得到有效執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，需要一系列配套機(jī)制的支持，主要是協(xié)商談判機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和考核監(jiān)督機(jī)制。

3.1 協(xié)商談判機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革涉及保、醫(yī)、患三方的實(shí)際利益，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)透明的原則，向社會(huì)公開(kāi)制定實(shí)施總額控制的程序和方法，同時(shí)建立利益相關(guān)方的協(xié)商談判機(jī)制，如聯(lián)席會(huì)議制度等。在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時(shí)，廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)和參保人員代表的意見(jiàn)。有條件的地區(qū)可按級(jí)別、類(lèi)別將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為若干組，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)作用等方式，進(jìn)行組間和組內(nèi)協(xié)商，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。

3.2 費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，逐步形成費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。如在總額預(yù)付制度中，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)發(fā)生指標(biāo)低于年初下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分享差額部分；高于年初下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)的，超過(guò)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。在按人頭付費(fèi)制度中，實(shí)際基金使用率低于合理基金使用率的，償付金額最高只能為合理結(jié)余費(fèi)用的30%，并按比例劃分包干機(jī)構(gòu)使用和結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用的費(fèi)用；實(shí)際基金使用率高于或等于合理基金使用率的，償付金額最高為合理結(jié)余費(fèi)用總額，并按比例劃分包干機(jī)構(gòu)使用和結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用的費(fèi)用。

3.3 考核監(jiān)督機(jī)制

總額控制下的醫(yī)療費(fèi)支付預(yù)算要得到切實(shí)有效的執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，需要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，建立相應(yīng)的監(jiān)督考核機(jī)制。一是要建立考核指標(biāo)體系，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系。二是要制定考核辦法，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，根據(jù)考核等級(jí)確定不同的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、清算比例。三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要定期向社會(huì)公布醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)情況。完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，暢通舉報(bào)投訴渠道，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

醫(yī)?；痤A(yù)算，是推進(jìn)總額控制下的付費(fèi)制度改革的基礎(chǔ)，更是強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督，保證基金安全完整，提高基金運(yùn)行效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)發(fā)展的保障。2010年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2010]2號(hào)），社會(huì)保險(xiǎn)法也對(duì)社?；痤A(yù)算作出了規(guī)定。但是，筆者以為，當(dāng)前醫(yī)?；痤A(yù)算工作存在三個(gè)制約因素：一是對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)保部門(mén)受經(jīng)驗(yàn)限制和工作慣性影響，對(duì)基金預(yù)算的重要性重視不夠，重決算輕預(yù)算，基金收支缺少計(jì)劃性。二是醫(yī)?；痤A(yù)算的專(zhuān)業(yè)能力不足。醫(yī)保部門(mén)普遍缺乏基金預(yù)算特別是精算等專(zhuān)業(yè)人才，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集不全，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，編制方法陳舊，編制準(zhǔn)確、科學(xué)的基金預(yù)算的專(zhuān)業(yè)能力亟待加強(qiáng)。三是執(zhí)行預(yù)算的原則性和靈活度不夠。一方面，預(yù)算在執(zhí)行中的約束力不強(qiáng)，存在因人、因事隨意變更預(yù)算的情況；另一方面，由于預(yù)算的彈性不足，遇到重大變化時(shí)預(yù)算的調(diào)整受到限制。

[1] 人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算工作指南[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012.

[2] 人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012.