基于委托代理關(guān)系的公立醫(yī)院員工激勵(lì)機(jī)制分析

鄭 娟 王 健

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

近年來，我國深化醫(yī)改工作取得了階段性成效，公立醫(yī)院改革也開始由局部試點(diǎn)向全面推進(jìn)轉(zhuǎn)變。［1］但公立醫(yī)院改革仍然缺乏一個(gè)系統(tǒng)的概念框架，在改革過程中仍面臨一些深層次的體制機(jī)制等方面的挑戰(zhàn)。激勵(lì)機(jī)制作為醫(yī)院內(nèi)部重要的運(yùn)行機(jī)制之一，是各方爭論的焦點(diǎn)。目前，公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制還存在著許多問題和挑戰(zhàn)，尤其是公立醫(yī)院內(nèi)部員工的激勵(lì)問題更值得探討。公立醫(yī)院不僅要參與激烈的醫(yī)療市場競爭又要受到政府政策的管制和束縛，然而，其內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)往往存在著很大的片面性、隨意性和不科學(xué)性，因此，建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展，對于推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有重要意義。

1 基于委托代理關(guān)系研究激勵(lì)機(jī)制的重要性

委托代理是一種契約關(guān)系，在這種契約下，一個(gè)人或一些人(委托人)委托其他人(代理人)根據(jù)委托人的利益從事某些活動(dòng)。在委托代理關(guān)系中，委托人和代理人追求的目標(biāo)存在差異，代理人以追求自身利益為目的，而委托人則希望代理人從委托人的利益出發(fā)，實(shí)現(xiàn)委托人的終極目標(biāo)。但一個(gè)重要的問題是，委托代理雙方所掌握的信息程度各異，存在信息不對稱現(xiàn)象，在一定程度上，委托人不能掌握代理人的努力程度等信息。因此，代理人就會憑借著自己在信息方面的優(yōu)勢，通過降低努力水平或其他機(jī)會主義行為謀取自身最大利益，甚至侵犯委托人的權(quán)益，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題。為了減少道德風(fēng)險(xiǎn)，委托人需要設(shè)計(jì)一套合理有效的激勵(lì)機(jī)制，促使代理人在追求自身利益的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)委托人的利益。根據(jù)委托代理理論，建立一套既能夠有效約束代理人的行為，又能激勵(lì)代理人按委托人的目標(biāo)和利益而努力工作的激勵(lì)機(jī)制，可以大大降低代理成本，實(shí)現(xiàn)委托人與代理人雙方的“帕累托最優(yōu)”的機(jī)制或制度安排。［2］基于這種原因，建立委托代理關(guān)系下的激勵(lì)機(jī)制就顯得尤為重要。

我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的核心問題是政府與公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系問題，公立醫(yī)院中的委托代理關(guān)系廣泛存在于政府、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者之間。［3］醫(yī)療服務(wù)的市場性引出了一系列的委托代理關(guān)系，研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制必須研究這些代理關(guān)系。［4］醫(yī)院是一個(gè)典型的知識型人才聚集的地方，一般機(jī)構(gòu)和組織的激勵(lì)方式并不適用于醫(yī)院。優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療技術(shù)的根基，是醫(yī)院核心競爭力所在，直接影響醫(yī)院的市場競爭力，但在一定程度上，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和工作態(tài)度取決于他們所面臨的激勵(lì)機(jī)制。［5］因此，構(gòu)建合理有效的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，促使其提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

根據(jù)委托代理關(guān)系，激勵(lì)機(jī)制是指在代理人選擇其行為時(shí)，從自身效用最大化出發(fā)，自愿的或不得不選擇與委托人目標(biāo)一致的行為規(guī)則，以最大限度的降低代理人基于信息優(yōu)勢而采取的機(jī)會主義行為，從而激勵(lì)其選擇最有利于委托人的行為方式。這樣一方面可以激發(fā)要素發(fā)揮有效作用，另一方面在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主體具有獨(dú)立利益的情況下，使其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的客觀效果與社會目標(biāo)相一致。

2 公立醫(yī)院委托代理關(guān)系的類型

2.1 政府與公立醫(yī)院之間

在我國，政府和公立醫(yī)院管理者之間是一種委托代理關(guān)系，委托人是政府，政府作為出資者對公立醫(yī)院的資產(chǎn)享有財(cái)產(chǎn)終極所有權(quán)，通過任命代理人即醫(yī)院管理者經(jīng)營公立醫(yī)院，并依據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策措施對醫(yī)院管理者的行為進(jìn)行約束和監(jiān)督，促使代理人完成政府賦予的使命，為人民群眾提供安全、有效、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民的健康水平。［6］

2.2 公立醫(yī)院與員工之間

在公立醫(yī)院內(nèi)部也存在著委托代理關(guān)系，院長作為公立醫(yī)院總體委托人首先將醫(yī)院發(fā)展的總體目標(biāo)分解為各個(gè)子目標(biāo)委托給各部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人，同時(shí)，各部門負(fù)責(zé)人又作為委托人將子目標(biāo)委托給部門的各個(gè)醫(yī)生，部門負(fù)責(zé)人和醫(yī)生都作為不同的代理人，接受管理者的委托，為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。［6］

2.3 醫(yī)院員工與患者之間

醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生和患者之間也存在一種典型的委托代理關(guān)系?；颊咦鳛槲腥耍瑢⒆约旱慕】滴薪o醫(yī)生，醫(yī)生作為代理人知曉患者所患病癥、病情嚴(yán)重狀況、如何診療等，而患者并不了解相關(guān)信息，這樣，醫(yī)生和患者之間就存在著嚴(yán)重的信息不對稱，如何使代理方(醫(yī)生)在優(yōu)化其收益的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)委托方(患者)的最大利益也是委托代理關(guān)系中需要重點(diǎn)研究的問題。［7］

本文主要從公立醫(yī)院與員工之間的委托代理關(guān)系出發(fā)，研究公立醫(yī)院內(nèi)部員工的激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)問題，從而完善公立醫(yī)院改革政策提供參考。

3 基于委托代理關(guān)系的公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的作用及特點(diǎn)

從委托代理關(guān)系出發(fā)，研究公立醫(yī)院內(nèi)部的員工激勵(lì)問題，對于完善公立醫(yī)院改革措施，落實(shí)相關(guān)政策具有重要意義。合理有效的激勵(lì)機(jī)制有助于激發(fā)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。需要層次理論認(rèn)為需要是激勵(lì)人們工作的重要因素。［8］醫(yī)院是知識型人才聚集的地方，醫(yī)務(wù)人員具有不同層次的需要。有研究發(fā)現(xiàn)，按時(shí)計(jì)酬的職工能力僅能發(fā)揮到20% ～30%，而受到激勵(lì)的職工，其能力可發(fā)揮到80% ～90%，相當(dāng)于激勵(lì)前的3～4倍。因此，掌握不同類型的需求，激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造性，對加快醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，創(chuàng)造更多的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益發(fā)揮著重要作用。［9］由于公立醫(yī)院多層委托代理關(guān)系的存在，激勵(lì)機(jī)制呈現(xiàn)出不一樣的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 委托代理的系統(tǒng)性和復(fù)雜性

我國公立醫(yī)院內(nèi)部的委托代理層次較多、代理鏈較長。醫(yī)院管理者是政府部門的代理人，同時(shí)又是醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門的委托人;各個(gè)部門負(fù)責(zé)人既是醫(yī)院管理者的代理人，又是各部門醫(yī)生的委托人。這種層層的委托代理關(guān)系使得公立醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)縱向的委托代理關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，而這個(gè)網(wǎng)絡(luò)是系統(tǒng)性的。因此，激勵(lì)機(jī)制也是系統(tǒng)的，政府對醫(yī)院管理者進(jìn)行激勵(lì)，同時(shí)，管理者對員工進(jìn)行激勵(lì)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，整個(gè)激勵(lì)體系就會受到影響。公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制不僅在縱向上是一個(gè)體系，在橫向上依然體現(xiàn)了系統(tǒng)性。醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部的專業(yè)分工，使醫(yī)院內(nèi)部成為相互聯(lián)系、相互影響的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù)之間的關(guān)聯(lián)度。

同時(shí)，公立醫(yī)院作為知識和技術(shù)密集型的社會組織，是一個(gè)整體，由不同科室、不同分工的醫(yī)務(wù)人員組成，各委托人和代理人都有各自的目標(biāo)，并且為自身的利益努力工作，這種委托人與代理人之間的利益沖突使得職工個(gè)人目標(biāo)、醫(yī)院內(nèi)部各科室目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)之間存在矛盾。

3.2 績效評價(jià)的不確定性

衡量醫(yī)院內(nèi)部是否采取激勵(lì)機(jī)制的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)是對不同員工的績效進(jìn)行評價(jià)。然而對績效評價(jià)的衡量存在著很大的不確定性。對于委托人來講，是否要對代理人進(jìn)行激勵(lì)或約束，其中一個(gè)重要依據(jù)就是對代理人工作績效的科學(xué)評價(jià)。很多情況下，由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作內(nèi)容多且繁雜，難以對各科室和醫(yī)生的工作績效進(jìn)行計(jì)量和評價(jià)。特別是對于規(guī)模較大的醫(yī)院，由于組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，很難判斷某一個(gè)科室或醫(yī)生對醫(yī)院整體績效評價(jià)的邊際貢獻(xiàn)。因此，激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施與否、實(shí)施程度的標(biāo)準(zhǔn)也是很難確定的。作為不以營利為目的的公立醫(yī)院，委托人和代理人的績效評價(jià)是激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)中一個(gè)需要重點(diǎn)考慮的問題。

4 我國公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制存在的主要問題

新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院改革雖然取得了許多共識，但一些體制機(jī)制問題仍然懸而未決。公立醫(yī)院改革成功的關(guān)鍵在于建立新機(jī)制，而對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)又是建立新機(jī)制的關(guān)鍵。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制還不完善，其中人事分配制度沒有兼顧公平和效率，醫(yī)院用人自主權(quán)沒有放開，醫(yī)院行政級別依然存在，很難吸引和留住優(yōu)秀人才［10］;職工考核制度不完善，績效工資的實(shí)施和比例調(diào)整難以發(fā)揮作用，無法充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性;并且，在收入分配制度方面，為了激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，大多數(shù)醫(yī)院采用多勞多得的分配制度，工資收入分配直接與醫(yī)療服務(wù)掛鉤，這一分配制度確實(shí)緩解了我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源不足的問題，但對于不同支付方式下的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生不同影響，由于信息不對稱，這種分配制度就會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本的提高［11］。

4.1 激勵(lì)機(jī)制不夠系統(tǒng)化，薪酬體系不合理

目前，我國公立醫(yī)院建立的多級委托代理關(guān)系，代理層次越多，積累的信息損失越大，越是處于下層的代理人就越有可能利用非對稱信息，隱藏利益，報(bào)虧不報(bào)盈，以尋求自身利益最大化。［12］并且，大多數(shù)公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制尚未形成科學(xué)的系統(tǒng)性架構(gòu)。［13］一方面，公立醫(yī)院各業(yè)務(wù)之間沒有建立起科學(xué)有效的關(guān)聯(lián)模式，如作為激勵(lì)機(jī)制內(nèi)容之一的獎(jiǎng)金分配制度，多是在各個(gè)業(yè)務(wù)科室基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算或成本核算，但如何確定相關(guān)科室共同完成的收入比例是醫(yī)院面臨的普遍問題;另一方面，現(xiàn)行的激勵(lì)機(jī)制往往缺乏相應(yīng)的約束監(jiān)管機(jī)制。雖然公立醫(yī)院很重視提高職工整體收入，但是在薪酬體系和結(jié)構(gòu)中難以體現(xiàn)出人力資本的投資回報(bào)，醫(yī)生的工資收入與其專業(yè)技術(shù)之間的關(guān)聯(lián)程度不夠，應(yīng)給予較高技術(shù)知識的專業(yè)人才更高的回報(bào)。［14］

4.2 委托人與代理人的目標(biāo)利益不一致

公立醫(yī)院中存在著多層委托代理關(guān)系，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，委托人和代理人的目標(biāo)利益往往不一致，政府作為委托人，其投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終目的是實(shí)現(xiàn)社會效益的最大化，而醫(yī)院管理者作為政府的代理人，同時(shí)又是醫(yī)院員工的委托人，則憑借控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢謀取醫(yī)院和個(gè)人利益最大化，作為代理人的醫(yī)院員工則以他們的信息優(yōu)勢謀取自身利益最大化。這種目標(biāo)利益的不一致導(dǎo)致公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)存在缺陷。

4.3 激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)過程忽視對員工的績效管理

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院中不論是管理者還是普通員工，其經(jīng)濟(jì)收入、社會聲譽(yù)、職位升遷等因素對醫(yī)院戰(zhàn)略績效及工作績效的實(shí)現(xiàn)程度影響不大，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院員工的積極性。部分激勵(lì)的設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)客觀的依據(jù)，將員工的績效工資直接與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，忽視了醫(yī)院的公益性質(zhì)。在績效考核方法上，許多公立醫(yī)院仍沿用行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員年度考核制度，不同專業(yè)和層次的人員，都在使用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容不夠具體，難以反映不同崗位、不同人員的業(yè)績貢獻(xiàn)，不利于調(diào)動(dòng)員工的積極性。

5 完善公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的建議

5.1 建立系統(tǒng)性的激勵(lì)機(jī)制

公立醫(yī)院改革需要一個(gè)系統(tǒng)的理論框架，激勵(lì)機(jī)制作為一種重要的管理制度，其設(shè)計(jì)與完善應(yīng)該遵循系統(tǒng)性的觀點(diǎn)，從管理者到員工的激勵(lì)是緊密聯(lián)系的，應(yīng)該正確處理各個(gè)委托人與代理人之間的關(guān)系，采取“層層激勵(lì)”模式，即對每一層都采取激勵(lì)措施。在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)一個(gè)完善合理的激勵(lì)體系，并在組織內(nèi)部形成一定的壓力和競爭機(jī)制，將組織的激勵(lì)效果充分發(fā)揮出來。此外，公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)計(jì)與管理體制和運(yùn)行機(jī)制相關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)性的激勵(lì)機(jī)制。一方面，各個(gè)業(yè)務(wù)之間要加強(qiáng)關(guān)聯(lián)度，如獎(jiǎng)金分配制度的經(jīng)濟(jì)核算和成本核算，要建立在各相關(guān)科室的基礎(chǔ)上，根據(jù)收入比例進(jìn)行確定;另一方面，應(yīng)該建立約束機(jī)制等配套制度，以便激勵(lì)機(jī)制更好的發(fā)揮作用。

5.2 設(shè)計(jì)靈活的薪酬體系

激勵(lì)機(jī)制的建立與完善應(yīng)該注重物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)的有效結(jié)合。以薪酬激勵(lì)為主的物質(zhì)激勵(lì)設(shè)計(jì)要合理、靈活，充分考慮工作績效和報(bào)酬分配的平衡關(guān)系。薪酬激勵(lì)機(jī)制的優(yōu)化要引入EVA(Economic Value Added)思想［15］，強(qiáng)調(diào)按照績效計(jì)劃目標(biāo)設(shè)定獎(jiǎng)金，計(jì)劃目標(biāo)的設(shè)定不是通過傳統(tǒng)的評判，而是根據(jù)組織業(yè)績和特定的計(jì)算公式來確定。在員工的薪酬分配上，應(yīng)該以崗位等級為前提，在崗位劃分的基礎(chǔ)上，實(shí)行崗位基礎(chǔ)工資與績效工資相結(jié)合。要把績效工資作為薪酬激勵(lì)的核心，根據(jù)員工完成工作任務(wù)情況分配績效工資，并與月度任務(wù)充實(shí)度、所在科室(部門)綜合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和個(gè)人的技能業(yè)績緊密掛鉤，通過綜合目標(biāo)責(zé)任制考核發(fā)放［15］，并隨效益而上下浮動(dòng)。這樣可以有效降低“道德風(fēng)險(xiǎn)”，減少醫(yī)生開大處方的現(xiàn)象。

5.3 完善目標(biāo)激勵(lì)機(jī)制

建立合理的激勵(lì)機(jī)制關(guān)鍵在于引導(dǎo)代理人的目標(biāo)統(tǒng)一到委托人的目標(biāo)上來，充分發(fā)揮目標(biāo)的激勵(lì)作用。目標(biāo)激勵(lì)是否有效關(guān)鍵在于目標(biāo)設(shè)置是否科學(xué)合理，在設(shè)置目標(biāo)的過程中不僅要考慮組織成員個(gè)人需要，還要考慮如何實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，應(yīng)以組織目標(biāo)為導(dǎo)向，使組織成員在完成組織目標(biāo)后才能滿足個(gè)人需要，達(dá)到個(gè)人所設(shè)置的目標(biāo)，而且目標(biāo)必須是被激勵(lì)者迫切需要的，否則不能有效激發(fā)其動(dòng)機(jī)，以至于不能實(shí)現(xiàn)組織所期望的結(jié)果。［16］因此，醫(yī)院管理者只有不斷激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對高目標(biāo)的追求，才能啟發(fā)其奮發(fā)向上的內(nèi)在動(dòng)力;制定的目標(biāo)要與醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員利益相結(jié)合，才能激勵(lì)其朝著共同的目標(biāo)努力。［17］

5.4 重視對員工的績效管理

績效管理體系是激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前比較有效的模式是采用綜合目標(biāo)管理和關(guān)鍵績效指標(biāo)法，成功地運(yùn)用績效管理中的績效激勵(lì)手段，發(fā)揮績效獎(jiǎng)勵(lì)的杠桿作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院員工的積極性。［9］在績效考核上，完善績效管理系統(tǒng)，根據(jù)崗位類別和工作性質(zhì)確定差異化績效考核方法和指標(biāo)，以員工績效評價(jià)結(jié)果取代年度評優(yōu)結(jié)果作為績效工資差異的基礎(chǔ)。在分配制度上，設(shè)計(jì)合理的薪酬分配機(jī)制，按照醫(yī)生人力資本的層次進(jìn)行分配，確定激勵(lì)目標(biāo)，并綜合市場水平及醫(yī)院組織的發(fā)展目標(biāo)等，適當(dāng)調(diào)整薪酬。［14］

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