胰腺損傷的診斷和治療（附16例報告）

汪海平 李賀 項和平

胰腺損傷的診斷和治療（附16例報告）

汪海平 李賀 項和平

目的 探討胰腺損傷的診斷與治療方法。方法 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科收治的16例胰腺損傷的臨床資料。結(jié)果2例行保守治療，4例行胰周清創(chuàng)外引流術(shù)，2例行胰頭頸部破裂縫合修補和胰周多管引流術(shù)，5例行遠端胰腺切除和脾切除術(shù)，2例行近端胰腺裂口縫合，遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合，1例行急診Whipple術(shù)。12例治愈，其中2例術(shù)后引流液的淀粉酶升高，考慮胰漏，經(jīng)引流等保守治療痊愈，胰腺假性囊腫形成1例，術(shù)后2月行內(nèi)引流術(shù)治愈，1例因多器官功能衰竭死亡。結(jié)論 胰腺損傷早期診斷困難，應(yīng)結(jié)合臨床及動態(tài)復(fù)查B超、CT檢查，積極采取早期手術(shù)治療，根據(jù)胰腺損傷類型選擇適當(dāng)術(shù)式，提高治愈率減少并發(fā)癥。

胰腺損傷；診斷；治療

胰腺因其解剖位置特殊，并有其他臟器和腹膜的庇護，故胰腺損傷相對少見，但在嚴重腹部外傷中，胰腺損傷占1%～4%，而一旦有損傷早期診斷較難，處理不及時或不恰當(dāng)時，預(yù)后很差，特別合并其他臟器損傷，病死率高，其中合并十二指腸破裂者病死率更高[1]。本文對16例胰腺損傷者的臨床資料進行回顧性分析，提高對胰腺損傷的認識和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科自2008年10月-2013年3月間收治胰腺損傷16例，其中女性4例，男性12例，年齡19～66歲，平均年齡35歲。致傷原因：車禍傷8例，高處墜落傷4例，腹部擠壓傷2例，棍棒擊打傷2例。其中合并肝挫裂傷2例，脾破裂5例，十二指腸損傷2例，胃挫傷1例，小腸破裂2例，血氣胸1例，骨盆骨折1例，腎臟挫傷2例，另16例中均有不同程度的腹膜后血腫。

入院時患者主訴均有不同程度的腹痛，腹部查體均以廣泛或局限性腹膜炎為主要體征，伴有腸鳴音減弱或消失。本組病例10例術(shù)前行診斷性腹腔穿刺，8例可見不凝血，1例為黃綠色液體.1例為淡血性液體。術(shù)前12例行血清淀粉酶檢查2例陽性。16 例均行B超、CT檢查，其中B超確診率 37.5%（6/16），CT確診率為 87.5%（14/16）。

1.2 胰腺損傷程度及治療 根據(jù)1990年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）提出的胰腺損傷分級方法（表1），本組16例分為Ⅰ～Ⅱ級8例，其中2例經(jīng)禁食、抗炎、生長抑素減少胰液分泌等保守治療治愈，4例行胰周清創(chuàng)外引流術(shù)，2例行胰頭頸部破裂縫合修補和胰周多管引流術(shù)；Ⅲ級5例，行遠端胰腺切除和脾切除術(shù)，Ⅳ級2例行近端胰腺裂口縫合，遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合；Ⅴ級1例行急診Whipple術(shù)。

表1 美國創(chuàng)傷外科學(xué)會胰腺損傷分類法

2 結(jié)果

12例治愈，其中2例術(shù)后引流液的淀粉酶升高，考慮胰漏，經(jīng)引流等保守治療痊愈，胰腺假性囊腫形成1例，術(shù)后2月行內(nèi)引流術(shù)治愈，1例胰頭嚴重損傷且合并十二指腸損傷急診Whipple術(shù)后因膽瘺、腸瘺、腹腔感染導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

3 討論

胰腺為腹膜后位器官，其前面有腹壁和胃腸等，后面有脊柱，一般不會發(fā)生損傷，但隨著建筑材料高處墜落、暴力犯罪和交通事故日益增多，胰腺損傷機會也增加，且多為多發(fā)傷和復(fù)合傷，病情危重。胰腺一旦發(fā)生損傷，其早期癥狀和體征常不典型，診斷十分困難。血、尿淀粉酶檢查對胰腺損傷診斷有一定意義，但缺少特異性和敏感性，且胰腺損傷的嚴重性和淀粉酶的升高程度并不一致[2]。胰腺損傷患者45%在傷后早期淀粉酶可正常，而十二指腸、空腸損傷均可以出現(xiàn)淀粉酶升高，因此腹部損傷伴淀粉酶增高的患者中胰腺損傷僅占少數(shù)，本組中血淀粉酶陽性率為16.7%（2/12），動態(tài)觀察血、尿淀粉酶對胰腺損傷診斷才有一定幫助[3]。由于胰腺處于腹膜后位及沖洗液難于進入小網(wǎng)膜囊，診斷性腹腔沖洗對胰腺損傷診斷意義不大，即使有時胰腺完全橫斷其腹腔沖洗檢查仍可正常，且該法費時并有一定創(chuàng)傷性，本組中均未采用。B超檢查簡便易行，對腹腔積液的判斷有一定價值，但易受腸道氣體影響而診斷率不高，本組中確診率為37.5%（6/16）。CT掃描對胰腺挫傷和撕裂可靠性優(yōu)于B超，增強對胰腺更能清楚顯示胰周積液、胰腺斷端的分離、不連續(xù)及斷端間積液，有利于同時發(fā)現(xiàn)其他器官損傷和胰腺損傷分級，本例中CT確診率為87.5%（14/16）。由于傷后有些患者早期胰腺形態(tài)改變的不明顯，入院后仍需動態(tài)觀察。ERCP檢查是判斷主胰管有無損傷的最直接方法，能顯示胰管的連續(xù)性，但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定及危重病人不適宜急診檢查，目前本院尚未有ERCP急診診斷治療經(jīng)驗，若能對病情穩(wěn)定者術(shù)前或術(shù)中行ERCP檢查對主胰管有無損傷判定十分重要，可以減少患者病死率。MRCP作為無創(chuàng)性、快速的檢查手段，日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，能準確顯示ERCP不能顯示的胰管病變段，了解膽道有無病變，還可以避免出血、消化道穿孔、胰腺炎等ERCP常見并發(fā)癥發(fā)生，本組中因術(shù)前CT診斷率較高，且都有急診剖腹探查指征，未行MRCP檢查。剖腹探查對懷疑有胰腺損傷的患者要求應(yīng)進行全面檢查，一般我院急診科采用切開胃結(jié)腸韌帶打開小網(wǎng)膜囊顯露胰腺前面，切開脾腎韌帶顯露胰腺后面，延長Kocker切口暴露胰頭后部，在沿胰腺下緣剪開胰腺被膜，顯露胰腺后面。

Jurkovich等[4]于1990年提出胰腺損傷的治療原則：（1）充分的外或內(nèi)引流損傷的胰腺組織或?qū)p傷的胰腺組織切除但也需充分的引流；（2）控制細菌污染或出血；（3）清除失去生機的胰腺組織；（4）盡可能保留25%～55%的正常胰腺組織。該治療原則目前仍有一定的指導(dǎo)意義。筆者認為，一般體征、癥狀輕微且影像學(xué)沒有主胰管損傷的Ⅰ級胰腺損傷患者，排除腹腔其他空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂的情況下首先保守治療。本組中2例在嚴密監(jiān)護下經(jīng)禁食水、胃腸減壓、預(yù)防性抗生素及生長抑素的使用等保守治療治愈。對手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷的患者采用小挫裂傷予以縫合，大挫裂傷斷面不主張縫合胰實質(zhì)和被膜，徹底清創(chuàng)止血，放置雙腔或三腔管外引流。本組中4例術(shù)中探查僅有挫傷而無裂傷者行胰周清創(chuàng)外引流術(shù)，2例胰頭頸部破裂，但主胰管尚未斷裂者，應(yīng)用細絲線作致密的間斷縫合，胰周多管引流術(shù)，此外筆者認為，在本組中未碰到的胰體尾部的嚴重挫傷，可將其遠端部分切除，近端修齊后絲線仔細縫合，無需做胰腸吻合。Ⅲ級以上的胰腺損傷治療方式取決于主胰管損傷的程度及胰腺損傷的部位和程度，以及是否伴有其他臟器損傷[5-6]。術(shù)中主胰管損傷的判斷涉及手術(shù)方式的選擇，對術(shù)中是否有胰管損傷診斷有困難時，可通過觀察斷裂、撕裂，胰腺斷面有無清亮胰液溢出，有時需仔細觀察，或通過染色將美蘭注入挫傷遠側(cè)胰腺實質(zhì)觀察有無藍色液體從創(chuàng)面流出。胰腺Ⅲ級損傷最佳的處理方法是行遠端胰腺切除術(shù)，脾臟一般一并切除，本組中5例均行此術(shù)，對病情穩(wěn)定，脾血管解剖結(jié)構(gòu)清晰，并沒有合并脾臟損傷，可考慮行保留脾臟的遠端胰腺切除；另如胰腺損傷超出50%，防止術(shù)后內(nèi)外分泌不足，可考慮行胰腺損傷近端絲線縫合，遠端與空腸行Roux-en-Y吻合。胰腺Ⅳ級損傷主要累及胰頭部主胰管，本組中2例行近端胰腺裂口縫合，遠端胰腺與空腸行Roux-en-Y吻合，術(shù)后1例引流液淀粉酶升高，考慮胰瘺，予以通暢引流、營養(yǎng)支持、生長抑素應(yīng)用等保守治療后痊愈。胰腺Ⅴ級損傷死亡率高，治療棘手，對較輕的胰十二指腸損傷伴主胰管損傷者，胰頭部、十二指腸乳頭部和胰腺及十二指腸的血供良好者，可行十二指腸裂口修補、引流加十二指腸憩室化手術(shù)，有膽道損傷加做膽道引流，近端胰腺嚴密縫合，遠端胰腺與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。對嚴重的胰腺損傷，無法做修復(fù)引流，不得以的情況下做創(chuàng)傷性極大的胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）。本組中1例胰頭斷裂，十二指腸毀損嚴重，且血供極差，行Whipple術(shù)，術(shù)后發(fā)生膽瘺、腸瘺、腹腔感染導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。因此，近年來對損傷控制系統(tǒng)手術(shù)（damage control surgery，DSC）倍受外科治療關(guān)注，DSC的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的病死率[7]。胰腺損傷手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多，如對生理功能嚴重衰竭的患者行復(fù)雜的手術(shù)只能帶來負面結(jié)果，可采取損傷控制手術(shù)，快速止血和控制污染，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，24h～48h再次手術(shù)[8]。胰腺損傷引起的并發(fā)癥較多，最常見的如胰瘺、胰腺假性囊腫等[9]，本組16例中有2例發(fā)生胰瘺、1例發(fā)生胰腺假性囊腫；對胰瘺無論采用哪種手術(shù)方式，充分有效的腹腔引流是防治的重要手段，對直徑<5cm的胰腺假性囊腫通過保守治療一般多可吸收，如囊腫繼續(xù)增大，待

6～8 周后可行囊腫內(nèi)引流術(shù)。

胰腺損傷在臨床雖不常見，但早期診斷和適當(dāng)處理，根據(jù)胰腺損傷的類型和患者具體病情選擇合理的手術(shù)方式，可有效提高胰腺損傷治愈率和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Objective To discuss the methods of diagnosis and surgical treatment of pancreatic trauma.Methods Clinical data of the 16 patients with pancreatic trauma treated from 2008 to 2013 was retrospectively analyzed. Rusults Two patients

non-surgery treatment, four patients underwent debridement and drainage; Two patients underwent suture and repair rapture in pancreatic neck also drainage;Five patients with grade Ⅲ underwent distal pancreatectomy in combination with splenectomy; Two patients underwent ligature of pancreatic duct and suture repair of the pancreatic head with Roux-en-Y distal pancreaticojejunostomy; one patient underwent the whipple’s procedure.Twelve patients fully recovered of them,Two patients suffered from the pancreatic leakage and recovered with conservative treatment including using pancreas enzyme inhibitor.one patients suffered from pancreatic pseudocyts and recovered with operation.one patient died of muttiple organ failure. Conclusion Early diagnosis of pancreatic trauma is diffi cult,it should combine the clinical fi ndings with repeated BUS and CT scaning.We should approach pancreatic injury according to the classifi cation and the condition of the injury and choose a proper operation method in order to improve the survival rate and diminish the complications.

Pancreas trauma; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2013.36.039

安徽 230000 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科 （汪海平李賀 項和平）