顯微鏡下微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛7例手術(shù)體會

崔丙周 王 博 張 喆 周武濤

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003

我院自2009-06—2012-07收治7例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，并在顯微鏡下施行微血管減壓術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患者，男3例，女4例；年齡42～67歲，平均57.3歲。病程8個月～16a，平均3年7個月。所有患者均經(jīng)卡馬西平等藥物常規(guī)內(nèi)科治療半年以上，術(shù)前行頭顱CT 或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變。住院后均在顯微鏡下行微血管減壓手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明確責(zé)任血管。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例患者均以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)臨床癥狀，左側(cè)2例，右側(cè)5例；疼痛位于Ⅰ支、Ⅱ支4例，Ⅱ支、Ⅲ支3例。均有明顯扳機點，伴耳鳴、耳聾1例。

1.3 手術(shù)方法 患者氣管插管靜脈全麻，側(cè)臥，頭架固定，乳突后2cm，做平行于發(fā)跡長約6.0cm 的縱形切口，1／3切口超過上項線，骨窗直徑2.5～3.0cm［1］，上端暴露橫竇下緣，外側(cè)暴露乙狀竇后緣，必要時暴露外側(cè)乳突氣房，骨蠟封閉開放的乳突氣房?！癥”形切開硬腦膜并懸吊，打開小腦延髓池，緩慢釋放腦脊液。自動蛇形牽開器將小腦向外下方向輕輕牽開并固定，顯微鏡下銳性剪開橋小腦角（CPA）區(qū)間隙內(nèi)的蛛網(wǎng)膜，處理巖靜脈，充分顯露與探查三叉神經(jīng)進入腦干的區(qū)域（root enter zoon，REZ），尋找壓迫神經(jīng)根的責(zé)任血管，仔細解剖、分離，植入一片或多片Teflon棉，繞成不同形狀，將責(zé)任血管與神經(jīng)分離，并處于一個新位置，從而解除該血管對三叉神經(jīng)的壓迫。嚴(yán)密縫合硬膜，缺損處以生物膜修補。顱骨復(fù)位鈦釘固定，嚴(yán)密縫合肌肉、頭皮。所有患者三叉神經(jīng)根均完整保留。

2 結(jié)果

7例患者術(shù)中顯微鏡下均發(fā)現(xiàn)有動脈血管壓迫三叉神經(jīng)根部，其中小腦上動脈壓迫5例，小腦前下動脈壓迫2例，責(zé)任血管大多對三叉神經(jīng)壓跡明顯。術(shù)后出現(xiàn)頭暈4例，其中1例出現(xiàn)皮下積液，1例患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)面部一過性輕度麻木。本組隨訪觀察3個月～2a，平均1年8個月，6例患者術(shù)后疼痛癥狀完全消失，癥狀減輕1例，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，總有效率達100%，均無永久性神經(jīng)功能損害。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一種比較常見的顱面部神經(jīng)疼痛，其特征為在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，一支或多支的短暫性、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。常有“扳機點”，突然發(fā)作、持續(xù)時間短。主要的外科治療方法包括：經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、三叉半月神經(jīng)節(jié)后根甘油損毀術(shù)、γ刀放射治療等。其中三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD），針對病因，療效確切可靠，復(fù)發(fā)率低，對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療已經(jīng)成為首選方法［2-3］。

大約有85%以上的三叉神經(jīng)痛患者是由于三叉神經(jīng)根部受到血管壓迫［1］，導(dǎo)致受壓部位的神經(jīng)纖維擠壓在一起，繼而使之發(fā)生脫髓鞘變，從而引起相鄰神經(jīng)纖維之間發(fā)生“短路”。外界輕微的觸覺刺激即可形成一系列的沖動，通過“短路”傳人中樞，而中樞傳出的沖動也可通過“短路”而變成傳人沖動，如此往返反復(fù)的刺激就導(dǎo)致一陣劇烈疼痛的發(fā)作?；谏鲜隼碚?，如果用手術(shù)方法把壓迫三叉神經(jīng)根部的血管移開，疼痛就會消失，這就是微血管減壓術(shù)（MVD）。

本組患者通過改變?nèi)嫔窠?jīng)根根部責(zé)任血管的密切接觸或壓迫，術(shù)后治愈率達100%，也許本組病例數(shù)較少，致治愈率較高，但足以能說明MVD 的臨床療效。也有研究顯示，MVD 治療有4%左右的復(fù)發(fā)率［4］。三叉神經(jīng)疼微血管減壓治療無效或者復(fù)發(fā)，大多數(shù)是手術(shù)操作技術(shù)方面原因，如減壓材料脫落、移位；責(zé)任血管遺漏；減壓不充分等。術(shù)中應(yīng)注意以下幾個方面：（1）骨窗的上外方要充分暴露。因為巖上靜脈就在小腦的外上方，小腦翼上外方的下面就是三叉神經(jīng)，只有暴露充分，才能更大范圍顯示手術(shù)視野，便于操作。（2）認真探查，準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管。責(zé)任血管多呈袢狀接觸三叉神經(jīng)REZ，并造成壓迫。在探查時，如果見到血管與REZ接觸，并形成壓跡或使神經(jīng)變形扭曲，則可判定為責(zé)任血管。血管袢可能來自小腦上動脈、小腦前下動脈?？纱嬖谟谌嫔窠?jīng)內(nèi)側(cè)、外側(cè)或Meckel氏腔的遠端。本組中有5例是小腦上動脈壓迫，小腦前下動脈壓迫2例，責(zé)任血管大多對三叉神經(jīng)有明顯壓跡。（3）不同類型責(zé)任血管處理方法有所不同。對于靜脈血管壓迫，常可直接電凝切斷，隨之減壓；對于動脈血管壓迫者，如果是微小動脈壓迫，充分游離開即可，不需再在血管與神經(jīng)間墊Teflon棉；若能判斷不是重要的血供分支，也可直接電灼切斷。對于較大的責(zé)任血管，要銳性分離周圍蛛網(wǎng)膜，并切除增厚的蛛網(wǎng)膜，選擇大小適合的Teflon棉，墊入責(zé)任血管和神經(jīng)之間，從而解除該血管對三叉神經(jīng)的壓迫。（4）在探查三叉神經(jīng)感覺后根時，手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，為避免過多刺激和損傷面神經(jīng)與聽神經(jīng)，可用棉片保護面、聽神經(jīng)，以防止術(shù)后同側(cè)面部暫時性感覺減退，及術(shù)后聽力減低。（5）術(shù)畢要嚴(yán)密縫合硬腦膜，缺損處以生物膜修補。顱骨復(fù)位鈦釘固定，嚴(yán)密縫合肌肉、頭皮。本組出現(xiàn)1例皮下積液，可能與肌肉縫合不嚴(yán)密有關(guān)。

綜上所述，MVD 是目前外科治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛比較有效、安全的方法。術(shù)中能否準(zhǔn)確判定責(zé)任血管，在不同的情況下采取合適的方法，進行顯微血管減壓是提高療效的關(guān)鍵［5］。熟練的神經(jīng)外科顯微操作技術(shù)，是決定MVD 手術(shù)成功與否和減少并發(fā)癥的必要技術(shù)條件。

［1］王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1 025-1 030.

［2］朱晉，仲駿，李世亭.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床回顧［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（3）：206-209.

［3］陳寒春，王之敏，蔣棟毅，等.顯微血管減壓術(shù)在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療中的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12（12）：1 201-1 202.

［4］Lagares A，Gomez PA，Perez-Nunez A，et al.Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival and tearing syndrome treated with microvascular decompression of the trigeminal nerve case report［J］.Neurosurgery，2005，56（2）：345-352.

［5］婁志剛，譚占國，彭鳳云，等.微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛32 例臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（21）：77-78.