超聲在局灶性橋本甲狀腺炎中的臨床應(yīng)用

時(shí)佳宏 潘奇正 劉 磊 范悅昕 王 輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長(zhǎng)春 300)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱橋本病或者慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種較為常見的自身免疫性甲狀腺炎，臨床發(fā)病率較高，好發(fā)年齡為50～70歲，女性發(fā)病率顯著高于男性〔1〕。HT起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)。臨床血清學(xué)改變?yōu)門4水平降低、促甲狀腺激素增高、甲狀腺自身抗體、甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶的產(chǎn)生。但是，相關(guān)臨床癥狀和血清學(xué)指標(biāo)改變均不典型的HT病例并不少見〔2，3〕。其病程是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，病情輕重不同導(dǎo)致病理表現(xiàn)不同，超聲表現(xiàn)也隨之不同，且常常合并其他甲狀腺疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺癌等，因此，這給超聲診斷帶來困難。HT的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下，體液免疫和細(xì)胞免疫以及補(bǔ)體激活系統(tǒng)對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的自毀式破壞〔4〕。在一些研究中，自身免疫性甲狀腺疾病的遺傳易感基因已有報(bào)道〔5〕。HT的病理光鏡下表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)、膠體流失導(dǎo)致濾泡萎縮、濾泡上皮細(xì)胞的嗜酸性變和濾泡間質(zhì)纖維化〔6〕。

依據(jù)不同導(dǎo)致分型方法不同，目前普遍得到認(rèn)可的分型方法是根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn)〔7〕，將HT分為3型:彌漫型、局灶型、結(jié)節(jié)型。彌漫型是HT典型超聲表現(xiàn)，診斷較易，其余兩型診斷較難。局灶性HT(FHT)又稱局灶性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎，是HT的早期臨床表現(xiàn)，相比于彌漫型 HT，其臨床病情輕微〔6，8，9〕。FHT病理特點(diǎn)為病灶區(qū)域淋巴細(xì)胞局灶性浸潤(rùn)〔10〕或相比于其他區(qū)域，浸潤(rùn)更為嚴(yán)重的區(qū)域〔6〕。如果能提高早期診斷，對(duì)于HT的治療和預(yù)后會(huì)有很大幫助。

1 二維超聲表現(xiàn)

詹維偉等〔6〕認(rèn)為FHT的超聲聲像圖多表現(xiàn)為甲狀腺局灶性不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，呈“地圖樣”，僅從二維超聲表現(xiàn)很難與惡性腫瘤鑒別。朱麗霞等〔11〕認(rèn)為病灶為單發(fā)片狀低回聲，邊界較清楚，病灶外回聲較均勻〔12〕。病灶區(qū)表現(xiàn)與病理特點(diǎn)密切相關(guān)，病理上局灶淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)越嚴(yán)重，超聲表現(xiàn)局部回聲越低，即局灶性淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)程度決定局灶性回聲表現(xiàn)〔9，10，13，14〕。Langer等〔9〕認(rèn)為 FHT 病灶有低回聲、等回聲和高回聲的可能，且存在邊界不清楚的可能，需與其他疾病鑒別。

近20年超聲在甲狀腺診斷中的應(yīng)用越來越廣，但二維超聲表現(xiàn)復(fù)雜多變，無典型聲像圖表現(xiàn)，通過二維超聲僅能確定病灶的形態(tài)學(xué)特征，故單靠二維超聲表現(xiàn)很難做出正確診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室診斷以及其他超聲方法進(jìn)行診斷。

2 彩色多普勒血流現(xiàn)象

應(yīng)用彩色多普勒血流顯像定性分析的分級(jí)方法較多，分級(jí)方法之間多有重疊。目前被國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的分級(jí)方法是將目測(cè)的甲狀腺內(nèi)血流分布及豐富程度分為0～Ⅲ級(jí)，彩色面積代表血管區(qū)面積。0級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)無血流信號(hào)或少量點(diǎn)狀血流信號(hào);Ⅰ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)條狀或小斑片狀彩色血流信號(hào)，無融合，彩色面積不到甲狀腺面積的1/3;Ⅱ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)融合成斑片狀血流信號(hào)，部分融合成大片彩色鑲嵌狀，未覆蓋整個(gè)甲狀腺組織，彩色面積約占1/3～2/3;Ⅲ級(jí):甲狀腺內(nèi)彩色血流信號(hào)豐富，成大片融合五彩鑲嵌狀，幾乎覆蓋整個(gè)甲狀腺組織，彩色面積約占大于 2/3，包括“火海征”〔15～17〕。

多普勒血流變化由低到高，與甲狀腺功能變化有關(guān)，而甲狀腺功能又與甲狀腺激素刺激有關(guān)〔18〕。朱麗霞等〔11〕認(rèn)為FHT病灶較正常組織血流信號(hào)豐富。王艷濱等〔19〕認(rèn)為FHT作為早期表現(xiàn)，局部浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞和形成的淋巴濾泡導(dǎo)致T3、T4輕度釋放，甲狀腺代謝旺盛，引起甲狀腺功能檢測(cè)呈甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)血流信號(hào)多為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，甲狀腺功能正常時(shí)多為0或Ⅰ級(jí)。但是，甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減低在彩色多普勒血流都可出現(xiàn)豐富的血流信號(hào)，故通過血流信號(hào)豐富程度無法判斷甲狀腺功能狀態(tài)。對(duì)于出現(xiàn)“火海征”的FHT，測(cè)量甲狀腺動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)有助于與Graves病(甲狀腺功能亢進(jìn))相鑒別(甲狀腺功能亢進(jìn)理想診斷標(biāo)準(zhǔn)PSV≥100 cm/s，甲狀腺功能亢進(jìn)的FHT，其 PSV ＜72 cm/s)。杜嵐等〔20〕提出有關(guān) HT與 Graves病鑒別方法和王艷濱等〔19〕的一定程度上一致，并提出將診斷結(jié)點(diǎn)定位80 cm/s。楊芹〔8〕研究中HT的PSV最高約75 cm/s。

值得注意的是，相關(guān)報(bào)道稱應(yīng)用多普勒超聲鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)是無用的〔21～24〕。鑒于FHT常呈局灶性低回聲，其常規(guī)超聲表現(xiàn)與甲狀腺惡性腫瘤難以鑒別，多數(shù)學(xué)者提倡進(jìn)行介入性超聲檢查。然而，F(xiàn)u等〔21〕研究表明如果病灶區(qū)多普勒血流信號(hào)呈“局灶性火海征”可認(rèn)為是FHT的特征性超聲表現(xiàn)(特異性為100%)，可排除病灶為良性和惡性病變，且不需要超聲介入等手段進(jìn)一步診斷即可確診為FHT。但該研究中存在選擇偏倚、操作誤差等因素，目前未查到與其一致的其他研究結(jié)論，故該結(jié)論仍需要進(jìn)一步研究。

綜上，F(xiàn)HT作為HT早期表現(xiàn)，其甲狀腺功能可能正?；蚩哼M(jìn)，病灶區(qū)血流信號(hào)正?；蜉^正常豐富〔11〕，部分患者呈“火海征”〔16，25〕，此時(shí)測(cè)量 PSV 有助于與 Graves 病鑒別。

3 超聲彈性成像

1991年由Ophir等首次提出的實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)，能反映組織內(nèi)部硬度特征，目前臨床應(yīng)用較多的是甲狀腺組織彈性分級(jí)及彈性應(yīng)變率比值(SR)測(cè)定。該技術(shù)發(fā)展迅速，為二維超聲及彩色多普勒超聲補(bǔ)充診斷信息。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像原理為超聲儀將組織受壓的回聲信號(hào)移動(dòng)幅度實(shí)時(shí)形成反映組織硬度的彩色圖譜，圖譜中彈性編碼分別為紅色、綠色、藍(lán)色，對(duì)應(yīng)組織受壓后位移變化大、中等、小，對(duì)應(yīng)組織硬度為較軟、中等、較硬〔17，26〕。

根據(jù)俞清等〔27〕對(duì)甲狀腺超聲彈性圖分級(jí)方法，0級(jí):病灶區(qū)以囊性成分為主，表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間;Ⅰ級(jí):病灶與周圍組織呈均勻的綠色;Ⅱ級(jí):病灶區(qū)以綠色為主，周邊呈藍(lán)色;Ⅲ級(jí):病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間分布;Ⅳ級(jí):病灶區(qū)完全以藍(lán)色覆蓋。SR=同側(cè)胸鎖乳突肌平均彈性應(yīng)變數(shù)/病灶區(qū)平均彈性應(yīng)變數(shù)。SR與病變區(qū)硬度呈正相關(guān)〔28〕，SR與血清TSH水平呈正相關(guān)〔29〕。

李昭等〔17〕報(bào)道鑒于FHT的病理改變處于早期表現(xiàn)，超聲彈性圖像評(píng)分顯示為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。和王建紅等〔26〕研究顯示的局限型HT以綠色為主，多為0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)的觀點(diǎn)基本一致。王建紅等〔26〕研究還表明局限型的 SR較低，值為1.04±0.14，明顯低于彌漫型和結(jié)節(jié)型。HT甲狀腺功能亢進(jìn)型與正常型彈性差異有待進(jìn)一步研究〔29〕。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像分級(jí)建立在醫(yī)師對(duì)彩色圖像主觀判斷之上，即使兩名富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行，評(píng)判結(jié)果仍存在一定偏倚。此外，測(cè)量SR并進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲僅能定性反映組織特征的劣勢(shì)。故超聲彈性成像技術(shù)與常規(guī)超聲結(jié)果聯(lián)合使用，更具有臨床價(jià)值。

4 介入性超聲

4.1 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB) 是一種細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)，近20年得到迅速發(fā)展〔30〕。與粗針穿刺相比，F(xiàn)NAB能提供更敏感、特異的診斷信息，其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低、操作方便、并發(fā)癥少，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是較小結(jié)節(jié)(直徑 ＜1.0 cm)準(zhǔn)確率90%左右〔31〕，可使甲狀腺手術(shù)量減少50%。

但FNAB也有一定的局限性，可能出現(xiàn)一定的錯(cuò)誤診斷，占7%〔32〕。FNAB的病理診斷是脫離組織形態(tài)的細(xì)胞學(xué)檢查，且可能存在抽吸標(biāo)本量不足的問題，易出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷〔32〕。莫國(guó)強(qiáng)等〔33〕認(rèn)為穿刺結(jié)果只有陽性時(shí)才具有可靠的臨床意義。因此，F(xiàn)NAB只能作為甲狀腺疾病病理組織學(xué)檢查的補(bǔ)充性診斷，不能作為金標(biāo)準(zhǔn)，該觀點(diǎn)與李昭等〔17〕不一致。

鑒于實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)FHT患者的甲狀腺自身抗體滴度多無明顯變化，較為準(zhǔn)確的診斷方法是超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺和組織學(xué)研究〔9，34〕，也有助于鑒別 HT 的類型〔35〕。超聲引導(dǎo)下細(xì)胞穿刺后做細(xì)胞學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HT表現(xiàn)為局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。FHT的甲狀腺功能可呈亢進(jìn)型，王瑤等〔36〕認(rèn)為FHT可以濾泡細(xì)胞破壞為主伴或不伴有功能亢進(jìn)的濾泡細(xì)胞，從而區(qū)分Graves病和HT，有助于指導(dǎo)臨床治療。

FHT二維超聲顯示低回聲，與甲狀腺惡性腫瘤難以鑒別，F(xiàn)NAB有助于確診。Moon等〔37〕認(rèn)為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下FNAB提示是良性病變，超聲隨訪即可，但是，如果懷疑是惡性結(jié)節(jié)，超聲即使提示大小可能不變或者增大，超聲隨訪也應(yīng)進(jìn)行FNAB。超聲引導(dǎo)下FNAB不僅能降低手術(shù)率，而且能夠獲取鑒別惡性結(jié)節(jié)的信息〔38〕。

4.2 超聲介入微創(chuàng)組織病理活檢(CNB)CNB作為一種先進(jìn)的活檢診斷技術(shù)，具有安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、診斷正確率高的特點(diǎn)〔17〕，在超聲定位下，取出的組織量能較好地滿足病理診斷需要，同時(shí)不易損傷周圍重要組織，穿刺點(diǎn)及穿刺路線的選擇原則為病灶距體表最近，且能避開大血管處標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，所取組織可進(jìn)行病理免疫組化檢查，病理符合率高，達(dá)97.96%〔39〕，苗立英等〔40〕認(rèn)為 CNB 正確率明顯優(yōu)于 FNAB。CNB可確切診斷橋本甲狀炎，該觀點(diǎn)與De Moraes等〔41〕一致。

綜上，F(xiàn)HT的病理特點(diǎn)為局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，各種超聲表現(xiàn)均與其病理改變密切相關(guān)。本文介紹的4種超聲方法從不同角度為FHT的診斷提供信息:二維超聲可明確病灶形態(tài)學(xué)特征，但無法明確病變性質(zhì);彩色多普勒超聲可明確血流分布并測(cè)量PSV值，有助于與Graves病鑒別;超聲彈性成像技術(shù)通過彈性分級(jí)和測(cè)量SR定量評(píng)價(jià)病灶組織硬度，對(duì)常規(guī)超聲結(jié)果做出重要補(bǔ)充，但需要與常規(guī)超聲結(jié)合使用;介入性超聲可明確診斷病變性質(zhì)，有助于與惡性腫瘤鑒別，具有病理符合率高、降低手術(shù)率的優(yōu)點(diǎn)。各種超聲方法各有優(yōu)勢(shì)和局限性，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師根據(jù)患者病情合理選擇超聲方法，達(dá)到最終正確診斷、治療的目的。

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