枕后正中入路顱后窩手術(shù)123例

侯 坤 朱曉波 張曉娜 韓志國 張 揚 (吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春 300)

我院自2000年1月至2011年12月，進行枕后正中入路顱后窩手術(shù)123例，現(xiàn)將其中的經(jīng)驗和體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男65例，女58例，年齡2～75歲，其中小腦腫瘤65例(血管網(wǎng)狀細胞瘤10例，膠質(zhì)瘤27例，髓母細胞瘤28例)，四腦室腫瘤10例(室管膜瘤10例)，小腦出血15例，小腦扁桃體下疝畸形33例。

1.2 手術(shù)方式 均采取側(cè)臥位枕后正中入路進行顱后窩手術(shù)，其中有20例因為術(shù)前有輕或中度腦積水而術(shù)前行腦室外引流術(shù)。

1.3 預后 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏11例，一過性腦積水17例，顱內(nèi)感染5例，以上病例經(jīng)過對癥治療后均痊愈出院;死亡6例，其中小腦出血5例，四腦室腫瘤1例;另有5例手術(shù)后昏迷，家屬放棄治療出院;沒有出現(xiàn)術(shù)后顱后窩血腫等其他并發(fā)癥。

2 討論

神經(jīng)外科的顱后窩手術(shù)的常用手術(shù)入路有枕后正中入路和枕后旁正中入路兩種方法〔1〕。由于顱后窩脂肪層較厚、肌肉層次較多的特殊解剖結(jié)構(gòu)，所以枕后正中手術(shù)入路有其特別之處，總結(jié)123例手術(shù)經(jīng)驗和教訓，筆者有以下體會:

(1)患者采用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，頭部盡量前傾，以便充分暴露枕后部及頸后部，便于順利沿中線切開頭皮、肌肉及咬除后顱凹的枕骨、頸1椎后弓。

(2)枕后正中入路應采用直切口，從枕外粗隆上2～3 cm至頸2棘突間以局麻藥逐層浸潤頭皮及皮下脂肪組織，注意局麻藥避免注入枕后及頸后肌肉層中，以免肌肉腫脹，在分離肌肉時分不清層次，偏離中線，導致大出血，甚至損傷椎動脈。

(3)在切開頭皮時，注意避免損傷附著于枕外粗隆上的頭皮下筋膜和肌肉，否則在皮下做“Y”字形切開筋膜和肌肉時出現(xiàn)困難，不利于手術(shù)結(jié)束時的縫合，導致出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，這一點在兒童患者中尤為重要。本組病例中，有4例兒童患者即因為這種原因?qū)е滦g(shù)后腦脊液漏，經(jīng)過及時縫合漏口，同時行腦室外引流等治療后治愈。

(4)切開枕外粗隆下面的筋膜后，應在枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶分開肌肉、筋膜及骨膜，直達枕骨和寰椎后結(jié)節(jié)及樞椎棘突〔1〕。用骨膜剝離器向兩側(cè)將附著于枕骨的肌肉及肌腱剝離推開，寰椎后結(jié)節(jié)上組織切開分離后，兩側(cè)沿后弓表面橫形切開骨膜，以剝離子剝開，樞椎棘突及兩側(cè)椎板上的肌肉向外剝開。易出血的部位是:枕下肌肉，枕骨中線旁導血管和乳突后導血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。

(5)骨窗的大小以能充分顯露手術(shù)視野、有足夠的操作空間為原則〔2〕。骨窗的上部應顯露部分橫竇或竇匯(避免損傷橫竇或竇匯)，外側(cè)緣應接近乳突根部，下界到達枕骨大孔后緣，如需行顱后窩減壓時可以咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓〔2～4〕。在剝離及咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓時不可過寬，枕骨大孔后緣不應超過3 cm，寰椎后弓每側(cè)不應超過1 cm。在本組病例中有47例手術(shù)中擴大骨窗，或咬除寰椎后弓后擴大了手術(shù)視野，避免了手術(shù)中的無謂損傷，取得較好的減壓效果。

(6)在需要剪開硬腦膜時，一般腫瘤應在骨窗內(nèi)緣0.5～1.0 cm處作馬蹄形剪開〔2〕。一方面可以防止硬腦膜放射狀切開后縫合不嚴密，另一方面可以防止硬膜下小腦組織因壓力過高而在放射狀切開時局部小腦組織溢出造成的損傷。如小腦出血等需要減壓則應將硬膜星形剪開，以便術(shù)后減壓。

(7)對于顱內(nèi)壓力較高者更應慎重處理，防止腦疝的發(fā)生:開放腦池前應靜脈推注20%甘露醇125～250 ml并通過麻醉機過度換氣以降低顱內(nèi)壓;對于有中度腦積水的患者，可以先進行腦室－腹腔分流手術(shù)或腦室外引流手術(shù)，降低顱內(nèi)壓〔1〕。本組中早期曾出現(xiàn)3例顱內(nèi)壓力下降過快所致的一過性腦疝;在改進開放腦池系統(tǒng)方法和先進行腦室-腹腔分流手術(shù)或腦室外引流術(shù)后再沒有出現(xiàn)一過性腦疝。

(8)切除腫瘤后的殘腔內(nèi)或小腦出血后的血腫腔要徹底止血，防止術(shù)后出現(xiàn)顱后窩血腫而造成預后不良〔4〕。我們在徹底止血的基礎上，常規(guī)采用可吸收明膠海綿或止血紗布覆蓋殘腔內(nèi)壁，在關(guān)閉顱腔前采用控制性升高血壓的方法檢查止血是否徹底，在本組中取得較好的效果，沒有出現(xiàn)術(shù)后顱后窩血腫的并發(fā)癥;同時不在殘腔內(nèi)放置引流管或引流條，以免增加顱內(nèi)感染的機會，在本組中僅有5例發(fā)生顱內(nèi)感染。

(9)在關(guān)閉顱腔時應嚴密縫合硬腦膜、頸后各層肌肉筋膜及頭皮，并嚴格對合頭皮，防止因縫合和頭皮對合不嚴密而導致的腦脊液漏及由此而產(chǎn)生的顱內(nèi)感染。關(guān)顱時先調(diào)整頭部位置，使前屈的枕頸部恢復至中立位，首先對位縫合寰枕交界區(qū)的肌肉，但并不打結(jié)，然后依次縫合頸部及枕部肌肉，肌肉縫合不要過多，最后分別打結(jié)。枕外粗隆處最易發(fā)生漏口，必須嚴密縫合，游離肌肉時保留小片肌腱膜組織為肌肉與筋膜交匯點，術(shù)畢時做三點一線縫合，使肌肉組織良好對合與縫合，減少術(shù)后腦脊液漏和皮下積液的機會〔1〕。即便如此，仍不能完全避免該并發(fā)癥的發(fā)生。注意縫合間距能達到嚴密不漏水，手術(shù)切口縫合通常的方法是在頭前屈的狀態(tài)下用粗絲線間斷嚴密縫合枕下肌肉，這樣手術(shù)后常出現(xiàn)假性腦膜膨出、頸部疼痛和鵝頸畸形等并發(fā)癥〔5〕。我們已經(jīng)認識到腦脊液漏的一個原因是枕頸部肌肉縫合不嚴密，留有空隙，術(shù)后腦脊液漏至肌肉間隙或皮下〔6〕。在頭前屈的狀態(tài)下用粗絲線間斷嚴密縫合枕下肌肉一方面有可能并不能做到嚴密，因為原已繃緊的肌肉在打結(jié)時容易打不緊，尤其是寰枕交界區(qū)肌肉最緊張，有時甚至打結(jié)時被撕裂形成潛在的漏口，術(shù)后即可能出現(xiàn)腦脊液漏;另一方面，為了能夠嚴密縫合，絲線常需穿過更多的肌肉，結(jié)果是縫合時不能做到解剖學上的對合，肌肉張力過大，術(shù)后容易出現(xiàn)頸部疼痛和鵝頸畸形等。如果縫合時調(diào)整頭部位置，使前屈的枕頸部恢復至中立位，就很容易做到枕下各層組織解剖學上的無張力對合，縫合時肌肉容易牢固打結(jié)，不至于撕裂，也不需要縫合過多肌肉，從而能夠有效地避免腦脊液漏、頸部疼痛和鵝頸畸形等并發(fā)癥〔5〕。在早期手術(shù)中，本組有9例因以上原因出現(xiàn)腦脊液漏，其中6例有一過性腦積水，顱內(nèi)感染5例，所有病例經(jīng)腦室外引流(兒童患者，7例)或每日腰穿釋放腦脊液(成人患者，2例)后均治愈出院。

總之，在顱后窩枕后正中入路的手術(shù)中，只要細心、適當操作，避免損傷附著于枕外粗隆上的頭皮下肌肉和筋膜，適當骨窗，硬腦膜馬蹄形剪開，徹底止血，肌肉無張力縫合等措施，可以最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

1 黎介壽，吳孟超，段國升，等.手術(shù)學全集-神經(jīng)外科卷〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:49.

2 楊 珉.枕后入路手術(shù)治療顱后窩腫瘤54例體會〔J〕.臨床外科雜志，2003;8(11):70-1.

3 康得智，吳喜躍，林元湘，等.顱后窩腫瘤術(shù)后早期急性腦積水〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2000;5(2):B88-9.

4 趙孟堯，郝文清，周曉平.擴大外側(cè)入路切除枕大孔前及前外側(cè)腫瘤〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，1995;11(5):B284-6.

5 張長遠，王本瀚，張月高.枕下正中切口肌肉無張力縫合27例〔J〕.河南外科學雜志，2005;11(3):7-8.

6 林元相，康德智，何理盛，等.顱后窩術(shù)后假性腦膜膨出的原因合防治〔J〕.中國臨床醫(yī)學，2002;9(4):186-7.