老年破裂顱內(nèi)動脈瘤的外科夾閉治療

王志鎖 于金錄 徐 寧 武中成 孟 浩 王宏磊

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長春 130021)

隨著人群壽命的延長，顱內(nèi)動脈瘤的患病率出現(xiàn)顯著上升趨勢，并且動脈瘤發(fā)病率也明顯增加〔1〕。特別是老年人，高血壓患病率高，動脈瘤再破裂風(fēng)險大并且容易伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病，死亡率較其他年齡段高。隨著顯微外科及血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，老年破裂顱內(nèi)動脈瘤在條件允許的情況下應(yīng)積極行外科治療。然而由于部分老年人血管動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管迂曲嚴(yán)重而無法選擇血管內(nèi)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤。我院于2010年1月至2012年1月經(jīng)開顱夾閉手術(shù)治療39例老年動脈瘤患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男17例，女22例，年齡61～72〔平均(66.3±5.1歲〕)，全部證實為破裂顱內(nèi)動脈瘤，臨床變現(xiàn)為:突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐或突發(fā)意識不清。其中高血壓史18例，冠心病病史7例。按Hunt-Hess分級。Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級14例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。

1.2 影像學(xué)資料 全部患者都有頭CT檢查證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，之后均行頭螺旋CT血管造影(CTA)或(且)頭數(shù)字減影血管造影(DSA)明確診斷。其中頸內(nèi)動脈后交通段20例，頸內(nèi)動脈分叉2例，前交通動脈8例，大腦中動脈9例。

1.3 治療方法 在充分術(shù)前檢查明確無手術(shù)禁忌證并征得病人和家屬同意的情況下，綜合病人術(shù)前狀態(tài)、伴發(fā)疾病、動脈瘤大小、位置、形態(tài)及病人和家屬的意愿來采用開顱動脈瘤夾閉術(shù)?；颊呦刃腥砺樽?，然后平移到手術(shù)臺，由此以盡可能減少動脈瘤術(shù)前再次出血的風(fēng)險。依據(jù)頭DSA或頭CTA所顯示的動脈瘤的具體位置，采用翼點手術(shù)入路，若患者伴有顱內(nèi)血腫，則行擴(kuò)大翼點手術(shù)入路，打開硬腦膜后如果發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹比較重，益行腦室穿刺術(shù)，釋放約30～45 ml的腦脊液，此利于腦組織的回縮，減少術(shù)中對腦組織不必要的牽拉損傷。在顯微鏡下操作時，盡可能的銳性分離側(cè)裂及打開顱底各腦池，慢慢釋放腦脊液，使腦組織塌陷。對于手術(shù)過程中可見的及瘤頸附近細(xì)小穿支動脈，剝離時要盡量予以保護(hù)，盡可能減少臨時阻斷載瘤動脈的時間，清楚暴露瘤頸后用合適的動脈瘤夾將其夾閉，并調(diào)整動脈瘤夾以取得最滿意的結(jié)果，確定夾閉完全后，取1～2支罌粟堿注射液噴涂于載瘤動脈周圍，關(guān)閉顱腔前用溫尼膜同鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔。19例術(shù)后患者給予腰大池引流治療。

1.4 預(yù)后 1例Hunt-Hess分級Ⅴ級的患者出院時呈現(xiàn)植物生存狀態(tài)，1例Hunt-Hess分級Ⅳ級患者逐漸出現(xiàn)腦積水，擇期行腦室腹腔分流手術(shù)，術(shù)后基本生活能自理，剩余37例患者出院時格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分:4分11例，5分26例(4分指輕殘，能夠獨立生活，但不能回到工作或?qū)W校;5分指恢復(fù)良好，能夠獨立生活，能回到工作或?qū)W校。)。

2 討論

40～60 歲是顱內(nèi)動脈瘤的高發(fā)年齡段，但是隨著國人年齡的增長，老年人顱內(nèi)動脈瘤破裂率也在增長。自發(fā)性SAH的患者中，約85%是由大腦動脈瘤破裂引起，并且大腦動脈瘤患者的死亡率隨年齡增長而升高，70歲以上的動脈瘤性SAH患者死亡率可高達(dá)48%左右〔2〕。從前觀點認(rèn)為，老年破裂動脈瘤患者無論手術(shù)治療與否(特別是70歲以上的老年患者)效果都不好，所以不積極主張手術(shù)治療。然而隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是顱腦微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展使老年破裂顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療獲得較為滿意的效果。Vega-Basulto等〔3〕報道手術(shù)治療60歲以上的破裂顱內(nèi)動脈瘤，結(jié)果在Hunt-Hess1～3級的患者中均取得了較為理想的愈后。老年人破裂動脈瘤個體化治療方案非常重要，充分把握好手術(shù)適應(yīng)證，開顱手術(shù)夾閉同樣能獲得滿意的治療效果。研究表明老年患者顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療的預(yù)后無顯著差異〔4〕。老年患者血管迂曲嚴(yán)重而使導(dǎo)管導(dǎo)絲無法進(jìn)入責(zé)任動脈內(nèi)或因家庭經(jīng)濟(jì)原因而不得選擇手術(shù)夾閉治療。

資料顯示，26例老年顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉患者中，57.6%的患者愈后良好〔5〕。本組老年患者術(shù)后達(dá)到良好的患者占66.7%。Ross等〔6〕認(rèn)為選擇手術(shù)時機(jī)雖然不能明顯影響患者的預(yù)后，但早期手術(shù)可降低動脈瘤再出血風(fēng)險、減少住院及恢復(fù)時間。筆者的觀點與此相同。顱內(nèi)動脈瘤首次破裂后，在出血后24 h內(nèi)及出血后2 w內(nèi)再破裂出血發(fā)生率累計可達(dá)約20%，特別是老年患者更容易發(fā)生再次出血〔7〕，尤其是老年患者長期臥床易引起肺部感染、便秘及加重排尿困難，因此在一般狀態(tài)允許的情況下主張早期手術(shù)。王芙昱〔4〕報道結(jié)果顯示Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者90.6%預(yù)后良好，35.3%Ⅲ～Ⅳ級患者預(yù)后良好。結(jié)合本組結(jié)果認(rèn)為，動脈瘤性SAH的老年患者若無手術(shù)禁忌證(充分評估患者有無重大基礎(chǔ)疾病，如重大心血管疾病)，應(yīng)積極行外科治療。本組患者均在早期內(nèi)行外科夾閉治療，術(shù)中需注意:老年人腦組織的順應(yīng)性降低，術(shù)中盡可能減少腦壓板的使用時間以減少不必要的損傷;盡可能保護(hù)穿支動脈與過路靜脈;盡可能多的清除下腔內(nèi)的淤血;術(shù)中注重腦保護(hù)劑的應(yīng)用;動脈瘤夾閉后，術(shù)區(qū)局部給予罌粟堿棉片濕敷。

本組19例患者SAH較多或術(shù)后頭CT示腦室積血的患者給予持續(xù)性腰大池引流5～7 d。連續(xù)的腰大池引流可持續(xù)引出血性腦脊液，不但使SAH清除速度大大加快，還能使腦脊液中紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)含量較快的降低，同時也能加快血漿中內(nèi)皮素量的清除，因此有利于減輕腦血管痙攣的發(fā)生率及有其引起的并發(fā)癥〔8〕，進(jìn)而減少患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。老年患者術(shù)后肺部感染、急性心衰、顱內(nèi)血腫3種并發(fā)癥較為突出，對待老年病人要認(rèn)真評價并密切監(jiān)視心功能，補(bǔ)液速度和出入量要嚴(yán)格控制，避免血容量急劇增加。一旦發(fā)生心衰要及時處理，以阻斷 MODS 發(fā)生可能〔9〕。

老年動脈瘤性SAH，若無明顯手術(shù)禁忌證，充分評估患者一般身體狀態(tài)，特別是Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級者應(yīng)積極行外科手術(shù)治療。

1 Laidlaw JD，Siu KH.Aggressive surgical treatment of elderly patients following subarachnoid haemorrhage:management outcome results〔J〕.J Clin Neurosci，2002;9(4):404-10.

2 Rowe JG，Molyneux AJ，Byrne JV，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms:a minimally invasive approach with advantages for elderly patients〔J〕.Age Ageing，1996;25(5):372-6.

3 Vega-Basulto SD，Silva-Adan S，Mosquera-Betancourt G，et al.Aneurysms surgery in the patients aged seventy to eighty years〔J〕.Neurocirugia(Astur)，2002;13(5):371-7.

4 王芙昱，許百男，余新光，等.老年人顱內(nèi)動脈瘤外科治療的臨床研究〔J〕.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007;12(6):250-3.

5 馬金良，朱曉波.老年顱內(nèi)動脈瘤的外科治療體會〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(5):701-2.

6 Ross N，Hutchinson PJ，Seeley H，et al.Timing of surgery for supratentorial an-eurysmal subarachnoid hemorrhage:report of a prospective study〔J〕.J Neurol Neuro，2002;72(4):480-4.

7 Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms〔J〕.Surg Neurol，2000;53(3):231-8.

8 張衛(wèi)華，黃 勤，梁兆煜，等.終池持續(xù)引流對急性重型顱腦損傷患者血漿中ET CGRP含量及腦血管痙攣指數(shù)的影響〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2003;23(7):463-4.

9 陸朝暉，蘭 青，張全斌，等.23例老年人破裂動脈瘤的手術(shù)治療〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2003;25(5):66-8.